伤寒论中处方时什么情况下用“主、宜、与”

学习伤寒论,必须懂得一些字词表达的意思,才能更好地理解张仲景原意。

今天说一说张仲景处方时的三个字:主、宜、与。

第一,主。

肯定字,在证候与主方的适应证完全符合的情况下使用。

比如第13条:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。这是桂枝汤的主证,在临床上只要见到头痛发热汗出的,就用桂枝汤来主治。

第二,宜。

表示可以斟酌的意思,在证候与主方的适应证不完全相符,可以用这个方治疗,也可以用那个方治疗,但经过慎重考虑,还是这个方比较合适,叫做“宜”。

比如第42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。“太阳病,外证未解”是指原本太阳伤寒,用麻黄汤发汗,外证还没有彻底解除,还是麻黄汤证,但是脉象已经不是浮紧而是浮弱了,麻黄汤不宜再用,以免发生变证,这时用桂枝汤就比较合适。

第三,与。

表示暂用的意思。病情正在发展,还没有定型,根据当前的情况,暂时使用某个方子治疗,看服药后病情怎样演变再来处理。

比如第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。“大汗出、脉洪大”,病看起来要转变成阳明病,但是又还没有真的转变。如果用白虎汤,又太早了。所以暂时先用桂枝汤看一下情况,看服药后会不会转变成阳明病,再来处理。

从这三个字也可以看出,张仲景治病,不是每次都能“主之”,也经常会碰到模棱两可的情形,也会暂时用某种思路试探一下。

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学经方,从碎片到整体,逐步入门

学中医,最好从经方学起。这个很多人都知道。

但是,经方应该怎么来学习比较好呢?遇秋认为,用从碎片到整体的学习方法,逐步入门,比较好。

什么叫碎片到整体呢?

就是刚开始学的时候,不追求大而全,而是掌握好零碎的知识点,当知识点积累到一定程度之后,慢慢就有了整体。

有的人学习经方,就想找个完美的理论,想先把理论学明白,再去学具体的内容,结果是几年之后还在门外打转。

新手一般既无理论基础,又无临床经验,是无法判断哪个理论最完美的。那又怎么会有判断理论完美的想法呢?是因为现在网络搜索太方便了,看谁写得煽情,谁就是完美的,这样就掉坑里去了。

《伤寒论》《金匮要略》本身就是碎片化的。

内容的碎片化。基本上每一个条文都是一个独立的内容。有一部分条文之间是有相对紧密的关联的,但大多数条文之间的关联并不是太强,搞不懂A条文不要紧,不影响搞懂B条文。

方证的学习。好些人瞧不起学习方证,认为学方证是零零散散的机械套方,只见树木,不见森林。认为学中医就要学适应面广、能应对临床所有情况的辨证理论、方法。

方证的学习是确实是碎片化的,不同的方子之间,可能还没有关联。但是,这恰恰是新手入门的最好途径。

包治百病,是一个美好但不切实际的想法,因为即使是国医大师,也是有很多病治不好的。

不会治1000种病和不会治5000种病,没有什么差别。

但是会治1种病和会治10种病,差别就很大。

新手要提升的,就是从会治1种病到10种病,就是很大的进步。

当然,不用担心自己会一直处在碎片化阶段。只要你坚持、用心学习,几年之后,就会慢慢过渡到整体性。

比如,条文学多了,慢慢就会发现条文之间一些不太明显的关联,慢慢能体会到一些条文归在同一篇里的意义。

比如,方证学多了,慢慢就会发现方子已经在你脑海中融合成一片了,很多不会治的病也开始有思路了,开起方来,似乎是某个成方,又似乎不是。

所以,新手想要更好地入门,就不要贪心,从碎片到整体,逐步入门。如果一开始就想学习“高级理论或技巧”,是很难学成功的。

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张仲景主体的方法应该是辨病+辨方证

一般认为,伤寒论用的是六经辨证,金匮要略是杂病,用的辨病论治的方法。

但遇秋认为,伤寒论里的使用的方法,和金匮要略在本质上是相同的,都是辨病+辨方证的方法。

伤寒论治的是外感病,张仲景根据外感病的特点,先把外感病分成六大类型,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。这些病在症状、脉象上有一些共同特点,一般都是新起的疾病,如果没治对或不去治疗,短时间内会有很多变证,原病或变证,用不同的方剂去治疗。条文的内容,主要就是讲原病的病情,失治或误治之后的病情,方剂适应症的对比分析。

因此,伤寒论大都数都是先分辨是哪种疾病,然后用哪个方剂,也就是辨病+辨方证。

而金匮要略,讲的是杂病,第一步都是讲病,然后讲治法。杂病有很多是慢性病,病情稳定,变化不大,比如百合病“六十日乃愈”、“百合病一月不解”,温经汤治“妇人年五十所,病下利,数十日不止”等等,都是很长时间了,病情变化不大,没有那么多变化,所以比伤寒论的要简单,都是讲某病用什么方治,简洁明了。

所以,伤寒论和金匮要略用的辩证方法,在本质上都是辨病+辨方证的方法。

而我们现在有的人讲伤寒论,会引进八纲辩证、卫气营血辩证、经络辩证,歪曲解说张仲景的辨证方法。从临床效果来看,可能还也可以,但是,我们学习伤寒论、金匮要略,是要学它的特长,而不是用自己的特长替换掉它的特长。

北方吃面条,南方吃米饭,各有特色。南方人为了吃上面条,用大米打粉制作成面条的样子;北方人为了吃上米饭,把面粉制作成米饭的颗粒,虽然都吃饱了肚子,但不是原本那个味道!或者是把大米面粉混在一起煮着吃,填饱肚子没问题,但总感觉哪里不对劲。

遇秋认为,张仲景的辨病+辨方证非常高效,值得保留和发扬。

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张仲景的“头痛医头,脚痛医脚”

“头痛医头,脚痛医脚”,这句话一般用来形容一个医生的水平不行,只会见招拆招,对症用药,没有整体观念。

什么样的才是水平高的医生呢?

“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗勿涩泄”,这样的才是高手。

其实,看待这个问题,不能太死板,得具体问题具体分析。

比如,针灸,哪里痛就扎痛处或附近的穴位,这是一种很常见的治法,并没有什么不妥。

比如,以前的中医外科或现在的外科,只是某个部位疼痛,在疼痛部位敷药或手术,也是常规的做法,没有什么不妥。

回到两千年前的汉代,张仲景也用了不少“头痛医头、脚痛医脚”的治法。

最直白的,比如有呕吐的症状就加半夏:

不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。[33]

若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。[172]

再比如,太阳病,汗出恶风,桂枝汤主之,要是兼有项背强几几,就加葛根,要是无汗恶风,就加上发汗的麻黄成为葛根汤。这个稍微隐晦一点,但本质上还是对症加减药物。

还有像小青龙汤、小柴胡汤、理中丸、真武汤、四逆散等方子后面,都有对症治疗的加减。

小柴胡汤后面的加减:

若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若欬者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

四逆散后面的加减:

欬者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升煮薤白三升。

理中丸后面的加减:

若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两。吐多者,去术,加生姜三两。下多者,还用术。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术,加附子一枚。

比如心悸加茯苓,这就是一个对症治疗。也有相应的条文佐证:

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。[65]

伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤[356]

比如咳嗽加干姜五味子,例子就更多了,这里不再罗列。

比如,腹痛加芍药,也是张仲景常用的思路。

虽然有人说这几个方子后面的加减是后人增添的,不过其中的很多加减,都是和张仲景的用药思路是一致的。所以这个争议先搁置,不在这里讨论。

所以,即使是医圣张仲景,该对症加药的时候就加,可见对症用药也不太糟糕的事情。当然,这也不能滥用,还是要有配伍思维,要不碰到复杂的病情,对症用药不仅会弄出一大堆药来,而且效果也不行。

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为什么大多数经方配伍药味少?

经方里,酌伍药味少于7味的方剂点了将近90%。为什么张仲景的方子都这么少呢?

大多数时候,都是认为张仲景水平高超,配伍精妙,所以药味少。

张仲景的水平高超,这个是肯定的。

但是,遇秋认为,经方的药味少,并不完全是这个原因。

一个非常重要的原因,很少人提及,那就是伤寒论和金匮要略里,大多数条文所描述的病情,都是比较单一的,所以用药也少。但如果条文描述的病情比较复杂,用药也就多了。

比如,治少阴病单纯的咽痛,通常只有一两味药,甘草汤、桔梗汤、苦酒汤等,病情单一,当然用药就单一。

比如,桂枝汤5味药,治的病症是“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”,如果恶风汗出更严重,就要加附子,如果还有项背强几几就加葛根等等,都是随着症状的增加而加药。

比如,柴胡加龙牡汤12味药,治的病症是“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”

比如,麻黄升麻汤14味药,治的病症是“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治”。

比如,鳖甲煎丸23味药……

为什么条文描述的病症会这么单一呢?遇秋认为,极可能是张仲景为了更加直接明了地教会徒弟看病,挑选一些典型单一的病症,或者是把复杂的病症拆分开来治疗,方便学习的人掌握典型的方证。只要掌握了单一病症的治法,复杂的就是加减法了。

至于复杂的病情怎么办?一些加减方就是示范了。比如恶风汗出更严重,就要加附子,如果还有项背强几几就加葛根,同时有太阳病和少阳病就用柴胡桂枝汤等。

从临床实际来看,病情单一的病人,很常见,但是,病情复杂的,也很常见。

如果是看儿科常见病,常常是病情比较单一,条文病容易碰到。如果是看老年病科的,要碰到条文病的病人,恐怕就很少了,因为老年人很可能是长年有多种慢性疾病在身,即使就是感冒,也是牵一发而动全身,只治感冒可能是不行的。

所以,临床处方用药,不能觉得用药少就水平高,用药稍多就水平差,而是和病人的病情复杂程度有关,病情复杂的病人,开出二十多味药的方子来,是可以接受的。

当然,动不动就开几十味上百味药,这种医生水平肯定不行的,要远离。

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