分类
伤寒论

张仲景主体的方法应该是辨病+辨方证

一般认为,伤寒论用的是六经辨证,金匮要略是杂病,用的辨病论治的方法。

但遇秋认为,伤寒论里的使用的方法,和金匮要略在本质上是相同的,都是辨病+辨方证的方法。

伤寒论治的是外感病,张仲景根据外感病的特点,先把外感病分成六大类型,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。这些病在症状、脉象上有一些共同特点,一般都是新起的疾病,如果没治对或不去治疗,短时间内会有很多变证,原病或变证,用不同的方剂去治疗。条文的内容,主要就是讲原病的病情,失治或误治之后的病情,方剂适应症的对比分析。

因此,伤寒论大都数都是先分辨是哪种疾病,然后用哪个方剂,也就是辨病+辨方证。

而金匮要略,讲的是杂病,第一步都是讲病,然后讲治法。杂病有很多是慢性病,病情稳定,变化不大,比如百合病“六十日乃愈”、“百合病一月不解”,温经汤治“妇人年五十所,病下利,数十日不止”等等,都是很长时间了,病情变化不大,没有那么多变化,所以比伤寒论的要简单,都是讲某病用什么方治,简洁明了。

所以,伤寒论和金匮要略用的辩证方法,在本质上都是辨病+辨方证的方法。

而我们现在有的人讲伤寒论,会引进八纲辩证、卫气营血辩证、经络辩证,歪曲解说张仲景的辨证方法。从临床效果来看,可能还也可以,但是,我们学习伤寒论、金匮要略,是要学它的特长,而不是用自己的特长替换掉它的特长。

北方吃面条,南方吃米饭,各有特色。南方人为了吃上面条,用大米打粉制作成面条的样子;北方人为了吃上米饭,把面粉制作成米饭的颗粒,虽然都吃饱了肚子,但不是原本那个味道!或者是把大米面粉混在一起煮着吃,填饱肚子没问题,但总感觉哪里不对劲。

遇秋认为,张仲景的辨病+辨方证非常高效,值得保留和发扬。

分类
伤寒论

张仲景的“头痛医头,脚痛医脚”

“头痛医头,脚痛医脚”,这句话一般用来形容一个医生的水平不行,只会见招拆招,对症用药,没有整体观念。

什么样的才是水平高的医生呢?

“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗勿涩泄”,这样的才是高手。

其实,看待这个问题,不能太死板,得具体问题具体分析。

比如,针灸,哪里痛就扎痛处或附近的穴位,这是一种很常见的治法,并没有什么不妥。

比如,以前的中医外科或现在的外科,只是某个部位疼痛,在疼痛部位敷药或手术,也是常规的做法,没有什么不妥。

回到两千年前的汉代,张仲景也用了不少“头痛医头、脚痛医脚”的治法。

最直白的,比如有呕吐的症状就加半夏:

不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。[33]

若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。[172]

再比如,太阳病,汗出恶风,桂枝汤主之,要是兼有项背强几几,就加葛根,要是无汗恶风,就加上发汗的麻黄成为葛根汤。这个稍微隐晦一点,但本质上还是对症加减药物。

还有像小青龙汤、小柴胡汤、理中丸、真武汤、四逆散等方子后面,都有对症治疗的加减。

小柴胡汤后面的加减:

若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若欬者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

四逆散后面的加减:

欬者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升煮薤白三升。

理中丸后面的加减:

若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两。吐多者,去术,加生姜三两。下多者,还用术。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术,加附子一枚。

比如心悸加茯苓,这就是一个对症治疗。也有相应的条文佐证:

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。[65]

伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤[356]

比如咳嗽加干姜五味子,例子就更多了,这里不再罗列。

比如,腹痛加芍药,也是张仲景常用的思路。

虽然有人说这几个方子后面的加减是后人增添的,不过其中的很多加减,都是和张仲景的用药思路是一致的。所以这个争议先搁置,不在这里讨论。

所以,即使是医圣张仲景,该对症加药的时候就加,可见对症用药也不太糟糕的事情。当然,这也不能滥用,还是要有配伍思维,要不碰到复杂的病情,对症用药不仅会弄出一大堆药来,而且效果也不行。

分类
伤寒论

为什么大多数经方配伍药味少?

经方里,酌伍药味少于7味的方剂点了将近90%。为什么张仲景的方子都这么少呢?

大多数时候,都是认为张仲景水平高超,配伍精妙,所以药味少。

张仲景的水平高超,这个是肯定的。

但是,遇秋认为,经方的药味少,并不完全是这个原因。

一个非常重要的原因,很少人提及,那就是伤寒论和金匮要略里,大多数条文所描述的病情,都是比较单一的,所以用药也少。但如果条文描述的病情比较复杂,用药也就多了。

比如,治少阴病单纯的咽痛,通常只有一两味药,甘草汤、桔梗汤、苦酒汤等,病情单一,当然用药就单一。

比如,桂枝汤5味药,治的病症是“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”,如果恶风汗出更严重,就要加附子,如果还有项背强几几就加葛根等等,都是随着症状的增加而加药。

比如,柴胡加龙牡汤12味药,治的病症是“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”

比如,麻黄升麻汤14味药,治的病症是“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治”。

比如,鳖甲煎丸23味药……

为什么条文描述的病症会这么单一呢?遇秋认为,极可能是张仲景为了更加直接明了地教会徒弟看病,挑选一些典型单一的病症,或者是把复杂的病症拆分开来治疗,方便学习的人掌握典型的方证。只要掌握了单一病症的治法,复杂的就是加减法了。

至于复杂的病情怎么办?一些加减方就是示范了。比如恶风汗出更严重,就要加附子,如果还有项背强几几就加葛根,同时有太阳病和少阳病就用柴胡桂枝汤等。

从临床实际来看,病情单一的病人,很常见,但是,病情复杂的,也很常见。

如果是看儿科常见病,常常是病情比较单一,条文病容易碰到。如果是看老年病科的,要碰到条文病的病人,恐怕就很少了,因为老年人很可能是长年有多种慢性疾病在身,即使就是感冒,也是牵一发而动全身,只治感冒可能是不行的。

所以,临床处方用药,不能觉得用药少就水平高,用药稍多就水平差,而是和病人的病情复杂程度有关,病情复杂的病人,开出二十多味药的方子来,是可以接受的。

当然,动不动就开几十味上百味药,这种医生水平肯定不行的,要远离。

分类
伤寒论

伤寒论是不是源自于黄帝内经?

伤寒论和黄帝内经的关系,主流观点有三种:

第一种是伤寒论源自于黄帝内经。认为伤寒论的六经,源自于黄帝内经,解释伤寒论的时候,引用黄帝内经的理论。

第二种是伤寒论和黄帝内经没有直接关系,独立的两套医学理论。

第三种是伤寒论和黄帝内经既有联系,又有区别。

遇秋认可第二种观点。

之所以会引起混乱,是因为伤寒论和黄帝内经都有相同的阴阳病名。所以这里遇秋从六经的病名的角度来分析一下。

一、症状不同。

《黄帝内经素问·热论》里描述的六经病是这样的:

伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主骨,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳、五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。

伤寒论的六病,具体条文内容太多,我就不列出来了,为了方便对比,我整理成了下面这个表格:

六经对比

很显然,伤寒论和黄帝内经的三阳三阴病的症状,有很大的不一样。两者在三阳证上,有同有异。而在三阴证上,则完全不同。

第二,传变规律不同。

《素问·热论》:“伤寒一日,巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之……。”这是热病的六经传变规律,和伤寒论里的六经传变不同。

《伤寒论》里:第4条,伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。第5条:伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。第269条:伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。第266条:266、本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

第三,治疗法则不一样。

《内经·热论》只提出“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”。这明显是只治热证、实证。

但是伤寒论里,有113个方子,汗、吐、和、清、下、温、补各种治法都有,寒、热、虚、实都可以治。

三阳三阴还是那个名词,但是所代表的意思已经变化了。比如,“大学”在古代是“四书”之一,但到了现在,“大学”最常用的意思,显然不是“四书”之一。遇秋认为,伤寒论的三阳三阴病名,有可能是借用了黄帝内经的名词,这可以看作是文化上的传承,但确确实实和黄帝内经有本质的区别。

综上可知,单纯就病名所代表的病情来讲,伤寒论和黄帝内经的差别就很大,就更不要说传变和治法了。如果要说伤寒论源自于黄帝内经,就很难说通。

所以学习伤寒论,可以完全不学黄帝内经,而不会影响学习效果。

分类
伤寒论

关于伤寒论厥阴病篇的一点分析

伤寒论的厥阴病篇,应该是疑点最多的一篇了,很多牵强附会地解说,越解说越糊涂。

遇秋认为,宋本的厥阴病篇,是包括了厥阴病和厥利呕哕两大部分的内容,如果把它们混在一起了,那是没办法解释清楚的,因为厥利呕哕应该是杂病,内在不一定有很强的联系或因果关系,所以是无法串解的。

我们先来看下赵开美刻的宋版伤寒论原版样式:

转换成横排简体如下:

辨太阳病脉证并治上第五 合一十六法。方一十四首。

辨太阳病脉证并治中第六 合六十六法,方三十九首。并见太阳阳明合病法。

辨阳明病脉证并治第八 合四十四法,方一十首,一方附,并见阳明少阳合病法。

辨少阳病脉证并治第九 方一首,并见三阳合病法。

辨太阴病脉证并治第十 合三法,方三首。

辨少阴病脉证并治第十一 合二十三法,方一十九首。

辨厥阴病脉证并治第十二 厥利呕哕附,合一十九法,方一十六首。

注意,厥阴病的标题和其他的不同,在“第X”和“合”之间有“厥利呕哕附”几个字,说明“厥利呕哕附”和“辨厥阴病脉证并治第十二”同样是章节标题。

有标题就有内容,遇秋认为,厥阴病的条文只有以下4条:

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。[326]

厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。[327]

厥阴病,欲解时,从丑至卯上。[328]

厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。[329]

而从330条,是“厥”病的第一条:

诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。[330]

后面“厥利呕哕”的条文至第381条。

按照这个行文布局结构,厥阴病就不难理解。

可能有人会说,厥阴病条文怎么可能只有这几条?也没有讲治法?

厥阴病条文只有4条,不奇怪,因为太阴病篇也只有8条,少阳病篇只有10条。太阴病、少阳病篇的治法也很少。

厥阴病没有治法也不奇怪,张仲景虽然被后人尊称医圣,但有很多病都不会治,他认为会“死”且无方可治的条文有37条,“不治”的条文有6条。所以很可能他提出厥阴病的分类,但是自己没有效验治法与方剂,这个并不奇怪。

所以,遇秋的看法是,伤寒论本身不是一部完美的书,与其牵强附会地解释,想搞个完美的解释,不如把时间精力花在其他对临床有帮助的地方。