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伤寒论

关于伤寒论厥阴病篇的一点分析

伤寒论的厥阴病篇,应该是疑点最多的一篇了,很多牵强附会地解说,越解说越糊涂。

遇秋认为,宋本的厥阴病篇,是包括了厥阴病和厥利呕哕两大部分的内容,如果把它们混在一起了,那是没办法解释清楚的,因为厥利呕哕应该是杂病,内在不一定有很强的联系或因果关系,所以是无法串解的。

我们先来看下赵开美刻的宋版伤寒论原版样式:

转换成横排简体如下:

辨太阳病脉证并治上第五 合一十六法。方一十四首。

辨太阳病脉证并治中第六 合六十六法,方三十九首。并见太阳阳明合病法。

辨阳明病脉证并治第八 合四十四法,方一十首,一方附,并见阳明少阳合病法。

辨少阳病脉证并治第九 方一首,并见三阳合病法。

辨太阴病脉证并治第十 合三法,方三首。

辨少阴病脉证并治第十一 合二十三法,方一十九首。

辨厥阴病脉证并治第十二 厥利呕哕附,合一十九法,方一十六首。

注意,厥阴病的标题和其他的不同,在“第X”和“合”之间有“厥利呕哕附”几个字,说明“厥利呕哕附”和“辨厥阴病脉证并治第十二”同样是章节标题。

有标题就有内容,遇秋认为,厥阴病的条文只有以下4条:

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。[326]

厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。[327]

厥阴病,欲解时,从丑至卯上。[328]

厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。[329]

而从330条,是“厥”病的第一条:

诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。[330]

后面“厥利呕哕”的条文至第381条。

按照这个行文布局结构,厥阴病就不难理解。

可能有人会说,厥阴病条文怎么可能只有这几条?也没有讲治法?

厥阴病条文只有4条,不奇怪,因为太阴病篇也只有8条,少阳病篇只有10条。太阴病、少阳病篇的治法也很少。

厥阴病没有治法也不奇怪,张仲景虽然被后人尊称医圣,但有很多病都不会治,他认为会“死”且无方可治的条文有37条,“不治”的条文有6条。所以很可能他提出厥阴病的分类,但是自己没有效验治法与方剂,这个并不奇怪。

所以,遇秋的看法是,伤寒论本身不是一部完美的书,与其牵强附会地解释,想搞个完美的解释,不如把时间精力花在其他对临床有帮助的地方。

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伤寒论本身是很直白的

伤寒论现在被人解读得越来越复杂。

解读复杂的原因有三个:

一是纸上谈兵。

无临床经验,纯粹地从文字方面来解读,咬文嚼字,认为医圣的每一个字都有深刻含义,用红枣几个也是有深刻含义的。

二是牵强附会。

把一些和伤寒论不相关的理论牵扯到一起,强行解说。

比如用易经来解释伤寒论。

比如气化理论。气化理论在清代的时候非常流行,估计是临床难以验证,到现代已经很少人提了,但是这几年似乎又有人重新宣传这种理论。

三是无限扩展。

经方原方的功效,当然是张仲景的经验体现。但是,现在有种不好的做法,就是经方已经加减得面目全非了,仍然会说是“XX方治疗XX病”,甚至很多后世医家总结的中药经验也成了经方的一部分,不断地给经方扩展并无直接关系的知识,使得经方看起来确实无所不能。

但是,伤寒论本身应该是很直白的,原因很简单,张仲景虽是文化人,但没上升到文豪的层次,同时,医书不涉及政治,没有必要隐晦,而且,古代大多数医生的文化水平不会太高,写太深奥了无法流传下来。

伤寒论之所以能流传至今,除了效果,重要的一个原因,应该是它是非常直白易懂的,拿来就能用。

所以读伤寒论,要理解原文的意思,难度不大,没有必要咬文嚼字,重点是掌握方剂怎么使用,毕竟,大多数人学中医是想用来临床,而不是搞文字研究或考古的。

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经方的有效剂量

学习经方,有个非常关键的步骤,即用量的单位换算。

中国历史悠久,历朝历代,度量衡都有所不同,即使是同一个名字,所表示的含义也可能不同。

比如,汉代有“两”、“升”,现在也有,但是,两个时代的单位之间,所代表的含义是不一样的。

汉代的“一两”等于现在的多少克?这个问题看起来不复杂,但却争论已久,各种说法都有。

有考证的依据的,认为是一两约等于15.6克。有好些医生也是按这个等值来换算用药。

但是,这样会带来一个很大的问题,很多中药的用量会远远超出中国药典的规定用量,存在很大的法律风险。同时,也存在很大的实际风险,可能会对病人造成不可挽回的伤害。

比如,麻黄汤用“麻黄三两”,一两按15.6克来用药,万一病人对麻黄反应很大,恐怕是后悔也来不及。

遇秋研究和使用经方多年,习惯使用“一两约等于3克”这种换算,按这个换算,大多数经方的药用量都在药典的规定范围内,同时效果也相当不错。

这里有个很关键的问题,就是有效剂量。

有效剂量,遇秋认为,就是能起到效果的最小或合适剂量,而不是最大的剂量。

比如,麻黄要起到作用,可能3克的量就太小,对于大多数人来讲,没有一点感觉,即使辨证对了,想发汗也难以发出来。

如果用到45克,不管对谁,发汗都能发出来,除非辨证不对,但是,对于大多数人来讲,这个剂量就太大了,效果虽好,带来的不舒服也很明显,风险也大。

如果用9克,对于大多数人,不仅汗能容易发出来,也不会有太明显的不舒服,风险很小。这时候,9克就成为有效剂量。

所以说,使用经方,不能一味地追求大剂量,在使用有效剂量的基础上,努力提高自己的辨证水平,在剂量、疗效、安全三者之间达到一个平衡。

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伤寒论中第209条是关于肠梗阻的判断方法

209、阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。 (《伤寒论》/卷第五/辨阳明病脉证并治第八/)

对于伤寒论的这个条文,以前遇秋没什么特别的感觉,还觉得有点啰嗦。

但近来接触了好几例这类病人,就觉得这个条文写得挺符合临床实际。

这个条文讲的,是不大便六七天的时候,怎么来判断有没有肠梗阻。长时间没大便了,可能已经肠梗阻,需要用小量的小承气汤试下,如果有放屁,说明肠道还是通的,可以用大承气汤来攻下。

如果没有放屁,极可能已经肠梗阻,甚至可能已经坏死和继发感染,攻不得。

攻不得怎么办?张仲景没有说。按现在的诊疗方法,可以采用手术来治疗。

晚期的癌症患者,有的会出现好几天不大便,如果身体差的,极可能已经变成肠梗阻了,这时候要及时通便。如果不及时处理,会变得很麻烦。因为到了中药无法疏通的地步,可能就得手术解决,问题是晚期患者的身体条件,很多已经不能再手术了。

是不是肠梗阻,现在一般用X线检查就能确诊。但是,总不能几天不大便就去检查一下吧?

在这种情况下,伤寒论第209条就显得很实用。

这里还有个医疗安全的问题。有些不懂西医知识的中医,可能意识不到肠梗阻有什么危险。一般肠梗阻还好,如果是绞窄性肠梗阻,死亡率高达10%~20%。所以碰到感觉比较急的腹痛便秘的病人,还是抓紧送医院确诊比较好,不要瞎折腾,错过治疗时机。

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中药每天喝几次效果比较好?

关于每天服药的次数,我们先来看下张仲景是怎么做的:

桂枝汤:若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。

大青龙汤:温服一升,取微似汗。一服汗者,停后服。

小柴胡汤:温服一升,日三服。

理中丸:以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸。汤法,温服一升,日三服。

四逆汤:分温再服。

大承气汤:分温再服。得下,余勿服。

十枣汤:强人服一钱匕,羸人服半钱匕 ,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱。

肾气丸:酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。

麦门冬汤:温服一升,日三夜一服。

以上只是罗列了一些比较典型的方剂,其他就重复罗列了。

除了峻猛的十枣汤,一天只服一次之外,其他方子,即使是大青龙汤,也没有说只服一次的,基本上都在一次以上。

尤其像桂枝汤,一天能喝两三剂,直到喝到病减轻为止。

大多数方子,都是白天服三次,有的甚至是白天服三次,晚上还要服一次或两次。

因为治的都是外感病,张仲景这样的服药方法,可以确保速战速决,快速治好疾病。

那么,我们现在能按他的这种服法来治病吗?

答案当然是可以,不过呢,还得区分对待。

遇秋认为,新发的急性病,一天服药多次疗效比较好。慢性病一般每天服药一次即可。

但是,为什么遇秋的《经方使用手册》里又建议每天一次呢?

这里就涉及患者服药条件的问题。

现在很多患者并不具备一天服药多次的条件。目前中国的百姓的生活情况和以前有很大的不同。很多人背井离乡到了大城市,早出晚归,时间非常的紧张,如果一天多次服药,根本无法实现。大多数病人都是在晚上才有空熬药。

生存压力之大,导致病人只有当真的严重到卧床的时候,才可能会请假专心在家服药治病,一天服用多次的做法才能实现。

可能有人就会说,可以先熬好药,装在瓶子里,带到上班的地方喝。对于有家有室、家庭条件相对完备的人来讲,这确实有可行性。但是,有很大一部分人不具备这些条件。

比如,一个病人,在大城市上班,租的房子,没有冰箱。气温又高,早上一大早要出门,不可能早上熬药,只能晚上熬。问题是,今晚熬好,到第二就馊了变味了,就更不要说带去上班的放一天了。

所以,对于急性病如感冒来讲,每天1次的服药量,是偏少的。如果只服一次没有治好,不要就觉得是药没有效果,很可能是病重药轻。对于感冒,确实有一剂药就病好大半甚至痊愈的,但是总会碰到病重的。否则,张仲景也就不用叫病人服用这么多次了。

如果病人觉得太麻烦,可能就会改服西药了。有时候为了方便,为了让病人能坚持服药,只能牺牲一些效果,在方便与效果之间达成一种妥协或平衡,每天服用1次就是这样来的。

而现在中药免煎颗粒越来越普及,可以很好地解决中药服用次数的问题,不管在什么地方,只要有开水,冲一下就可以服用。

虽然疗效或许有差异,但非常方便,这也算是疗效和方便之间一种妥协,中医的发展需要这种妥协。