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方剂学

谈一谈经方的加减

用某经方治疗某疾病效果极好,类似这种说法,很常见。

但是,根据遇秋的读书经验,很多名家所讲的内容,有点名不副实,挂羊头卖狗肉的感觉。

每次写这种文章的时候,总有人说遇秋是鸡蛋里挑骨头,吹毛求疵。但我真的没有这个意思,不良的风气,总是要有人站出来说一说,以免越陷越深。我所列举的例子,都是来自公开出版的图书,所以是正常的学术探讨,不去搞人身攻击。

先来看名医的经验:

《妇人产后病脉证治第二十》中“妊娠小便难,饮食如故”的当归贝母苦参丸,润燥并用,就是治疗泌尿系统癌症的良方。我用此方合蒲灰散加味治疗膀胱癌术后症状。(《经方人生》)

遇秋按:大多数人肯定没有想到,当归贝母苦参丸可以用来治癌症!看到这里,眼前一亮,如获珍宝。

我们再来看下具体的案例:

赵女士,72岁,广西柳州市人。2006年6月14日初诊。膀胱癌手术后6年。患者于1999年9月在柳州市人民医院做病理检查示(膀胱)移行细胞乳头状癌,后行手术及放、化疗。2005年6月B超示膀胱肿瘤复发。曾于2005年7月2日、9日在我院行膀胱灌注化疗2次。刻诊:尿痛,尿急,小便不利,少腹拘急胀痛,牵引腰骶,影响睡眠,虽服用止痛药,每晚也仅能睡2~3个小时,大便干结,3~4天1次,食欲尚可,舌红苔薄黄,有少许裂纹,脉弦数。辨证为阴虚为本,膀胱湿热,瘀血阻滞。治以养阴利湿清热,活血化瘀止痛。方选当归贝母苦参丸合蒲灰散加味:当归12克,浙贝母12克,苦参10克,蒲黄12克,滑石12克,乌贼骨15克,地龙12克,甘草10克,白芍30克,小蓟30克,大黄8克,栀子10克,蒲公英30克,虎杖12克,琥珀4克。3剂,每日1剂,水煎服。2006年6月17日复诊:服上方尿痛、尿急及少腹拘急胀痛症状明显缓解,大便顺利,但仍失眠。上方加夏枯草30克。3剂,每日1剂,水煎服。(《经方人生》)

遇秋按:当归贝母苦参丸3味药,蒲灰散2味药,一共5味。而加味的药却有15味。不管是用量还是药味数量,当归贝母苦参丸和蒲灰散,都不占优势,举的病例,显然不能证明当归贝母苦参丸是治疗泌尿系统癌症的良方。

名医经验:

我以小柴胡汤作为治疗黑疸的主方,因为小柴胡汤药味虽少,却有疏肝保肝、利胆和胃、恢复升降、通调三焦、补泻兼施等作用,对于肝胆多种疾病所引起的恶心呕吐、食欲不振、头晕目眩、口苦咽干、胸胁腹中疼痛、发热不退等,往往能收到较好疗效。而肝癌与胆囊癌患者中,这些症状则或多或少是存在的。(《经方人生》)

治疗病例:

伍某,男,62岁,广西柳州市人。2004年1月3日确诊为肝癌,2004年5月4日初诊。症见面色晦暗黧黑日久,精神萎靡,乏力食少,睡眠差,小便黄、大便稀,舌苔黄腻,舌有裂纹,脉弦滑。B超示肝多发实质性占位性病变,肝左叶占位最大约6.1×5.7cm,肝右叶占位最大5.4×4.7cm,肝硬化,胆囊结石,脾脏增大。辨证为湿热郁结肝胆为标,肝肾阴虚为本,兼有瘀血阻滞,以清热利湿、滋肾补阴为法。方用:柴胡12克,黄芩12克,半夏15克,党参15克,生姜6克,炙甘草6克,黄连4克,胆南星8克,半枝莲30克,栀子12克,陈皮10克,云苓20克,枳实6克,竹茹12克,金钱草30克,猪苓15克,土鳖虫10克,鳖甲20克,山茱萸12克,女贞子12克,。续断服用28剂。2004年7月15日复诊,面黑稍有减退,睡眠好转,体力可,但自觉畏寒、食欲不振,诉服药后小便由黄变黑,大便成形,舌质暗,苔黄厚腻,中有一深裂纹,脉弦。B超示肝多发实质性占位性病变,大小与前次检查大致相同,余同前。(《经方人生》)

遇秋按:小柴胡汤只有7味药,加了14味药。在这种情况下,还能叫小柴胡汤吗?这是怎么都说不过去的。

书里讲解的大多数“某经方治某癌”,加的药都不少,这种做法,有很大的问题,夸大经方的治症,很容易误导学习的人。

我们再来看另一个名医的经验:

麻黄附子细辛汤可用于:1.发热恶寒,寒重热轻,无汗身疼。2.关节冷痛,固定不移。3.心悸心累,浮肿畏冷。4.心率缓慢,或伴心律不齐。(《临证百方大解密》)

再来看他的病例:

陈某,女,58岁。患高血压心脏病多年,药物控制血压后,病情一直较稳定。近几月来心悸,双下肢浮肿,身冷,乏力,行走时难于支撑,恶寒,胸闷,脉沉迟无力,舌稍胖大,苔薄白。辨为阳气衰微,寒凝脉阻。处以麻黄附子细辛汤加味:麻黄12g,炮附片20g,细辛12g,炙甘草15g,红参15g,苏木15g,桂枝12g,黄芪50g,生姜12g。服药3剂,症状减轻。再服3剂,双下肢肿消,心悸、恶寒、乏力等均大减,能弃杖缓慢步行来诊。又以上方随症小作增损,坚持服药2个月,临床症状消失。(《临证百方大解密》)

吴某,男,35岁。外出数月返家,当晚连续性交2次,当风酣睡至醒。醒后感小腹痛,阴囊及阴茎挛缩,急去医院注射阿托品后缓解,又自行热敷局部后渐渐恢复正常。而自此每遇突然寒凉,则阴缩腹痛,皆注射阿托品暂止。辗转延请多名中医治疗,皆以舒肝行气,暖肝缓急等治疗,但效果都不理想,病程已历年余。今日久在水中游泳后症状发作甚于以往。小腹疼痛,牵扯前阴,阴囊阴茎内缩,睾丸缩入腹中,注射阿托品后仅稍缓解。脉弦迟,舌淡苔白。细询历诊情况后,认为前医不效,乃因于病重药轻。病程经年已成阳气虚衰,寒凝络阻,拘急收引之证,非麻黄附子细辛汤之温阳逐寒,散凝通络,必难拔除病根。处以:麻黄15g,炮附片20g,北辛15g,白芍40g,炙甘草10g,小茴15g,沉香10g,橘核12g,荔核12g。服药当晚腹痛止,阴囊、阴茎及睾丸挛缩止,恢复正常位置。后坚持服上方12剂,一直未再复发。(《临证百方大解密》)

黄某,女,37岁。19岁时智齿倒长,取拔一侧后另一侧又畸形生长,疼痛不已。发时一直以封闭及输液治疗。反复发作,渐致口不能张,稍一张口即痛连头面。欲拔除畸齿已无可能,致龈常溢脓。来诊时口仅能张到塞容一双筷子,用棉签轻触两侧智齿部均明显疼痛。口腔科以肌痉挛等诊断治疗无效,脉迟。辨为寒凝经络,拘急收引。处以麻黄附子细辛汤加味:麻黄10g,炮附片30g,北辛12g,地龙10g,蜂房10g,白附子10g,川牛膝10g,石膏30g,麦冬10g,全蝎10g(冲),羌活10g。服完3剂,口稍能张大,疼痛大减,又服3剂,口可张至正常的一半。断续服上方后,口张度接近常人,疼痛全止。嘱勤漱口,并速去拔除畸齿。(《临证百方大解密》)

遇秋按:麻黄附子细辛汤,就3味药。此医加减药味,少则6味,多则8味,加的药味数量、药量,远超原方,功效也很大不同,还再标榜麻黄附子细辛汤的加味,实在是说不过去。

这种加减过度的现象,非常普遍。

根据病情来加减方剂的做法,本身是对的。但是,如果加减过度之后,离原方的功效已经差十万八千里了,就不能再说是原方的功效了。

如果按这个逻辑,经方里大多数方剂都是甘草汤、红枣生姜汤的加味方了。

方子被加减得面目全非,还标榜是原方功效,会给学习的人造成错觉,造成盲目乐观,对原方的功效期望过高。如果学习的人没记住加减的药物,只用原方去治同类的病人,还会耽误疾病的治疗。

遇秋认为,加减过多,或者是加了某些可以改变整个方子功效方向的药,都不能再说是原方的功效。

比如葛芩连汤,如果加个大黄,整个方子的功效方向就变化很大,变得不仅可以治腹泻,还可以通便,再拿这个方子来举例葛芩连汤可以治便秘,就有点不合适。如果加麻黄桂枝,功效方向也变了,变成可以发汗解表。如果加一味柴胡,方向也变了,变成可以疏肝。

总之,遇秋不是说经方就不能加减,而是想说,当你把一个经方加减得面目全非的时候,就不要再标榜是某经方了,误导别人。学习的人也要学会分析,去伪存真,对于加减过度的经验,不能误当成是原方的经验。

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谈一谈方剂的核心成分

一般来讲,如果病情单一,直接用成方,不用加减,一点问题也没有。

如果病情相对复杂,两三个方剂合起来,药味不算多,也没有多大问题。比如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤等。

如果病情很复杂,需要同时使用多个方剂,药味加起来有三四十味药,这时候,加减就需要提取方剂的核心成分,才能更好的治病。

精简方剂,提取方剂的核心成分,这个是平时就需要注意积累的事情。遇秋认为,这不仅可以提高疗效,还可以节省中药材,替患者省钱。

很多方剂,精简剩下核心成分之后,使用起来就灵活多了,这样的例子非常多,比如:

以前有位英国老太太家传秘方,由20多味草药组成,治疗心脏性水肿有特效。有位医家叫威瑟林,发现其中洋地黄这1味药起到了关键作用,用10年功夫(1865~1875)的时间来研究洋地黄,因此成为世界名医。

苏合香丸是15味药组成,以后筛选为6味药制成冠心苏合丸,再筛选成2味药,名苏冰滴丸。

补中益气汤中,陈皮换枳壳,升提的功效增强,只用黄芪枳壳2味药,同样能起到补气举陷之功效。

乌梅丸可以治胆道蛔虫,有人研究发现,只用乌梅和花椒就可以治疗胆道蛔虫,所以治疗胆道蛔虫的时候就没有必要开整个方子了,味道好,还省钱。

遇秋合方的时候,桂枝汤只用桂枝白芍,小柴胡汤只用柴胡黄芩,炙甘草汤只用人参麦冬(加五味子就叫生脉饮)。

当然,有些特定情况,还是要用回原方,比如感冒,反复发烧,还有呕吐等症状,小柴胡原方就更合适。

想要提取核心成分,有两种实现方式:一是多看书,看下别的医家用的。二是学好中药,掌握药性,知道每一味中药在方剂里大概起什么作用。如果要学习中药知识,遇秋有讲解中药的课程。

比如桂枝汤,芍药和甘草也是一个使用很频繁的组合,桂枝和甘草也是一个组合,但是,它们为什么不是桂枝汤的核心成分呢?这个就需要掌握桂枝汤是治什么的,芍药和甘草是治什么的,这样才能分清主次。

如果知识还没达到能运用自如的程度,那就先将整个方合在一起,虽然药味多了一些,但能把病治好就行了。

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喜欢喝茶的人应该常备这个经方

近日接治一病人,感觉胃中发冷,不时反酸,以理中丸治之,三剂治愈。

究其发病原因,极可能是喜欢喝茶导致的。类似的病例,遇秋已经接诊过若干,治法虽然简单,但可能有相关问题的人多,决定写文章讨论一下。

遇秋认为,喝茶会导致胃寒,尤其是喝新茶和发酵程度低的茶。

可能有人会认为,我喝的茶是红茶、老茶、发酵茶,性温的,不寒凉。确实,卖茶的人是这样讲的,实际情况可能不是这样的。

我们先来看下《本草纲目》对茶性的论述:

茶苦而寒,阴中之阴,沉也,降也,最能降火。火为百病,火降则上清矣。然火有五,火有虚实。若少壮胃健之人,心肺脾胃之火多盛,故与茶相宜。温饮,则火因寒气而下降。热饮,则茶借火气而升散。又兼解酒食之毒,使人神思爽,不昏不睡,此茶之功也。若虚寒及血弱之人,饮之既久,则脾胃恶寒,元气暗损,土不制水,精血潜虚;成痰饮,成痞胀,成痿痹,成黄瘦,成呕逆,成洞泻,成腹痛,成疝瘕,种种内伤,此茶之害也。民生日用,蹈其弊者,往往皆是,而妇妪受害更多,习俗移人,自不觉尔。况真茶既少,杂茶更多,其为患也,又可胜言哉?人有嗜茶成癖者,时时咀啜不止,久而伤营伤精,血不华色,黄瘁痿弱,抱病不悔,尤可叹惋。

可以确定的是,茶是苦寒的。虽然这种苦寒较轻,但长期服用,同样也会造成胃气损伤。李时珍在《本草纲目》里就记录了自己长期喝茶造成的问题:

时珍早年气盛,每饮新茗必至数碗,清汗发而肌骨清,颇觉痛快。中年胃气稍损,饮之即觉为害,不痞闷呕恶,即腹冷洞泄。故备述诸说,已警同好焉。

茶的采制,确实有千万种,但是,不管是哪一种,都不会彻底把茶的苦味去除干净,要不就不是茶了,只会存在苦味多少的差别。而只要茶的苦味在,苦寒之性就会在。红茶、老茶、发酵茶,这些被宣传为温性的茶,不是真的性温,而是苦寒轻微。

为什么有的人长期喝茶却没有出现胃中发冷的情况?

不同的茶,苦寒程度不同,一般来讲,红茶、老茶、发酵茶,苦寒性轻,吃到胃里发冷,可能比绿茶、新茶需要更长时间和更大用量。

同时,每个人喝的茶的浓度、频率不一样。有人喜欢喝淡茶,有喜欢喝浓茶,有人从早喝到晚,有人只是偶尔喝一下。

另外,饮食习惯也有影响。很多人炒菜做饭喜欢放些温热的调味品,比如生姜、胡椒、茴香、肉桂等,可以消除喝茶造成的苦寒,不太容易造成胃寒,或者是需要喝更长时间的茶才会出问题。但是有的人,饮食中基本没有温热调味品,这类人显然会更容易喝茶喝出问题来。

道理讲明白了,治法也就不难了。遇秋一般是用理中丸来治疗。理中丸是温中健脾的好方子,治疗喝茶导致的脾胃寒冷,非常的适合贴切。尤其是方中的白术,简直是神来之笔,不仅能温中健脾,还能燥湿利水,这都是长期喝茶的人可能存在的问题。

所以,遇秋建议,喜欢长期喝茶的人,最好买点理中丸中成药备用,比如每周或每10天定期服用一次,可以少很多烦恼,没有必要等到胃气损坏了再来补救。

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谈一谈乌梅丸的用法

如果你说你会用乌梅丸,别的人就会感觉很牛逼的样子。而有的人,可以用乌梅丸治很多的病,那就感觉更牛逼了。

而遇秋今天要做的事情,就是想杀一杀这种风气。

乌梅丸,出自《伤寒论》。有人认为它是属于“厥阴病”篇。有人认为它是属于“厥利呕哕”篇。遇秋更认可后一种说法。这个完全可以根据自己喜好选择,和乌梅丸的真正的使用无关。

认为它是属于“厥阴病”篇的人,用起乌梅丸来,就会有很牛逼的自我感觉,大概是想说:瞧,我会治厥阴病。而实际呢,可能和厥阴病无关。

先来看下《伤寒论中》有关乌梅丸的相关内容:

伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。[338]

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两,炮,去皮 蜀椒四两,出汗 桂枝去皮,六两 人参六两 黄柏六两。上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷滑物臭食等。

按药的性质,拆分一下,括号里的数字是两数:

清热药:黄连、黄柏(16+6=22)

温热药:细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝(6+10+6+4+6=32)

生津药:乌梅、人参(44+6=50)

补血药:当归(4)

这么一拆分,这个方子,也就不再神秘,整个方剂的功效应该是清热温中生津补血。温热力量略强于清热力量,生津(收涩)力量是清热和温热之和,或者说是清热或温热的两倍。

很显然,病人口干得厉害,或者是因为长年腹泻导致伤津,口干得厉害。此外,病情寒热交错。

条文里讲的乌梅丸是用来治蛔厥的。单味的乌梅就可以驱蛔,这里用这么大量,所以治蛔厥是没有什么疑问的。

乌梅有收涩的性能,这么大量的乌梅,又加大剂量的黄连、黄柏,对于痢疾等湿热性质的腹泻,肯定有效果。同时,又加了温中散寒力量比较强的干姜、附子、蜀椒,对于种寒性的腹泻、腹痛,效果肯定也不错。这也就是为什么还有个“又主久利”的功效。

蜀椒干姜人参,就是大建中汤,治“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒”。

附子、细辛,再加大黄,就是大黄附子汤,治“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”。

黄连干姜桂枝人参,是黄连汤的主药,主治“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛”。

还有一个以附子为主的方剂,叫附子粳米汤,治“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满”。这个方子,其他的药为甘草大枣粳米,半夏治呕,显然附子可以治“腹中寒气,雷鸣切痛”。

遇秋之所以这样分析,一是以经解经,以伤寒论的方子来解伤寒论的方子。二是为了方便等一下点评别人的医案,好理解。

一个方子用得对不对,不能只看有没有效果,还得看用得贴切不贴切,不能出现杀鸡用牛刀的情况,也不能加减得面目全非。

举个例子,治疗“腹中寒气,雷鸣切痛”,可能只需要附子就可以了,但你却用上乌梅丸,会不会有效果?肯定有。再比如,治“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒”,用乌梅丸行不行?当然可以。但这都是典型的杀鸡用牛刀,只用了配伍中一小部分的药,白白浪费了其他药。有效是有效,但不能说明用的人就会用乌梅丸。

另外说说加减。方子的加减,很多时候加减并不会改变整个方子的性质,但有很多时候,即使只是加一味药,也会立刻改变整个方剂的性质。

比如,假设方剂是:法半夏、黄芩、党参、炙甘草、红枣、生姜,加黄连,就成为生姜泻心汤,治心下痞,并不能治肝胆问题。但是,如果加一味柴胡,就变成小柴胡汤了,显然小柴胡就能治肝胆问题,整个方子的性质大变。

乌梅丸的加减也同样存在这种问题。比如乌梅丸本身不能治肝胆问题,加柴胡黄芩,可能就可以治了,这时候方的性质已经改变,就不能再说是乌梅丸能治肝胆问题了。

好,遇秋觉得讲到这里已经把问题讲明白了,就来点评两个医案。这些医案是从某书友会上看到的,不想针对谁,只是恰好找到它而已。

患者张X,女,9岁。2018年11月14日初诊。主诉脐周痛2周,从肚脐往外发散疼,面青黄,怕冷,便秘,脉沉弦细。处乌梅丸原方:乌梅8,细辛3,桂枝3,黄连8,黄柏5,当归3,人参3,川椒2,干姜8,附子5。7副,水煎服,日一剂。

遇秋按:病人的反馈是“脐周疼痛没有再发,精神、面色都有好转,但仍有便秘,鼻下唇上处有干燥发红,我担心热性太大。”显然是太辛热了,乌梅丸用得不合适。对这种病,张仲景给的是大黄附子汤。有个时方叫温脾汤,更加合适。可惜的是,开方的人只知道开乌梅丸,不懂其他方,还好意思拿出来举例,真是无知者无畏。

张某,女,45岁,双塔山本地人。2014年7月2日就诊。这患者就是以头疼来就诊的,头疼18年,在各个医院门诊多方求治,针灸服药,西药中药都吃了,没什么效果。患者的表情就是特别痛苦。自言的每天到夜间三点钟就呕吐,口干渴,小便正常,舌淡暗苔干脉沉细,这种头疼是临床挺多见的。后来我给他处方,就是乌梅丸。乌梅24,细辛10,桂枝10,黄连24,黄柏6,当归10,人参10,川椒6,干姜24,附子20。因有呕吐,我又加了吴茱萸30克。当天夜间疼痛有明显减轻,连服三天,疼痛大减,前后我给她服用了24剂彻底痊愈,而且脸色也变得红了,原来特别难看的脸色现在变得非常红润,我在临床上用乌梅丸治疗头疼的患者是特别多。

遇秋按:只知道开乌梅丸的医生还是挺可怕的,这个医案显然是吴茱萸汤。张仲景已经明训“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,幸好还加了吴茱萸,有意无意构成了吴茱萸汤:吴茱萸人参干姜,也不知道是巧合呢还是为赋新词强说愁。吴茱萸汤已经很难喝了,没想到还把乌梅丸合进去,真是雪上加霜。连吃24天的人参当归,面色当然会红润,这个和乌梅丸无关。

类似瞎用乌梅丸的医案实在太多,就不一一举例了。

所以,大家在看医案的时候,一定要用这两个标准来判断一下:第一,有没有杀鸡用牛刀,第二,有没有加减变性。如果都没有,就是个好医案。

乌梅丸并不神秘,也不可能包治百病。这个方子的味道还特别难喝,所以不到万不得已,不要给病人开。

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抗癌中成药西黄丸简介

《外科证治全生集》记录如下:

醒消丸

乳香、没药末各一两,麝香一钱五分,雄精五钱。

共研和,取黄米饭一两捣烂,入末再捣,为丸如萝卜子大,晒干忌烘。每服三钱,热陈酒送服,醉盖取汗。酒醒痈消痛息。

犀黄丸

醒消丸内,除去雄精,加犀牛黄三分。

如前法,用饭一两为丸。凡患乳岩、瘰疬、痰核、横痃、流注、肺痈、小肠痈等毒,每服三钱,热陈酒送下。患生上部临卧服,下部空心服。

现在同仁堂的西黄丸分为两种:一种是黄色包装,麝香、牛黄都是天然的,价格较贵。一种是黄绿包装,麝香牛黄都是人工的,价格便宜。