分类
伤寒论

张仲景主体的方法应该是辨病+辨方证

一般认为,伤寒论用的是六经辨证,金匮要略是杂病,用的辨病论治的方法。

但遇秋认为,伤寒论里的使用的方法,和金匮要略在本质上是相同的,都是辨病+辨方证的方法。

伤寒论治的是外感病,张仲景根据外感病的特点,先把外感病分成六大类型,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。这些病在症状、脉象上有一些共同特点,一般都是新起的疾病,如果没治对或不去治疗,短时间内会有很多变证,原病或变证,用不同的方剂去治疗。条文的内容,主要就是讲原病的病情,失治或误治之后的病情,方剂适应症的对比分析。

因此,伤寒论大都数都是先分辨是哪种疾病,然后用哪个方剂,也就是辨病+辨方证。

而金匮要略,讲的是杂病,第一步都是讲病,然后讲治法。杂病有很多是慢性病,病情稳定,变化不大,比如百合病“六十日乃愈”、“百合病一月不解”,温经汤治“妇人年五十所,病下利,数十日不止”等等,都是很长时间了,病情变化不大,没有那么多变化,所以比伤寒论的要简单,都是讲某病用什么方治,简洁明了。

所以,伤寒论和金匮要略用的辩证方法,在本质上都是辨病+辨方证的方法。

而我们现在有的人讲伤寒论,会引进八纲辩证、卫气营血辩证、经络辩证,歪曲解说张仲景的辨证方法。从临床效果来看,可能还也可以,但是,我们学习伤寒论、金匮要略,是要学它的特长,而不是用自己的特长替换掉它的特长。

北方吃面条,南方吃米饭,各有特色。南方人为了吃上面条,用大米打粉制作成面条的样子;北方人为了吃上米饭,把面粉制作成米饭的颗粒,虽然都吃饱了肚子,但不是原本那个味道!或者是把大米面粉混在一起煮着吃,填饱肚子没问题,但总感觉哪里不对劲。

遇秋认为,张仲景的辨病+辨方证非常高效,值得保留和发扬。

分类
学生心得

学好用透某个方剂,争取上一个台阶

学习经方,一般分为两个阶段。

第一阶段是掌握基础知识。

这个阶段,一般是掌握比较常规的知识,比如背诵重要的条文,记住方剂的组成、功效,大概能治什么病。

使用的时候,追求一病一方,一方一病,不太会变通。开方的时候,一板一眼,多一味药少一味药,都会很谨慎,生怕破坏了原方的效果。

第二阶段是用好用透某些方剂。

掌握常规知识之后,慢慢的也有了一些临床经验,这时候就会有用好用透某一个方子的需求,可能拿手的也就那几个方子。

碰到无汗怕冷的外感病人,不再纠结是用麻黄汤还是葛根汤还是桂麻各半汤,开出来的方子,麻黄桂枝俱在,但是自己也有点分不清楚是哪个方子加减而来。

有的医生,就更懒了,日常开方,基本上就是同一个方子开头。比如有的医生就叫小柴胡汤医生,大多数病都是小柴胡汤加减。

这个阶段,如果做得好,就会成为高手。如果做不好,就会成为胡乱加减、杂堆成方的庸医。

举个例子,柴胡桂枝汤,伤寒论原文是这样写的:

伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。[146]

感觉用处很有限。似乎只是个合方,更不起眼了。

但遇秋经过多年的使用,认为它是个神方,能治的病症非常多,不能局限于条文。除了治疗外感病,还可以治疗皮肤病、关节病、胃病等。因为它具有和解少阳、调和营卫的功效,所以很多莫名其妙的疾病,没有其他思路的时候,不妨试下柴胡桂枝汤。

有的学生,在听完遇秋讲的柴胡桂枝汤的课之后,也开始喜欢上了柴胡桂枝汤了:

187-20210405

187-20210406

313-20210403

313-20210324

分类
伤寒论

张仲景的“头痛医头,脚痛医脚”

“头痛医头,脚痛医脚”,这句话一般用来形容一个医生的水平不行,只会见招拆招,对症用药,没有整体观念。

什么样的才是水平高的医生呢?

“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗勿涩泄”,这样的才是高手。

其实,看待这个问题,不能太死板,得具体问题具体分析。

比如,针灸,哪里痛就扎痛处或附近的穴位,这是一种很常见的治法,并没有什么不妥。

比如,以前的中医外科或现在的外科,只是某个部位疼痛,在疼痛部位敷药或手术,也是常规的做法,没有什么不妥。

回到两千年前的汉代,张仲景也用了不少“头痛医头、脚痛医脚”的治法。

最直白的,比如有呕吐的症状就加半夏:

不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。[33]

若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。[172]

再比如,太阳病,汗出恶风,桂枝汤主之,要是兼有项背强几几,就加葛根,要是无汗恶风,就加上发汗的麻黄成为葛根汤。这个稍微隐晦一点,但本质上还是对症加减药物。

还有像小青龙汤、小柴胡汤、理中丸、真武汤、四逆散等方子后面,都有对症治疗的加减。

小柴胡汤后面的加减:

若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若欬者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

四逆散后面的加减:

欬者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升煮薤白三升。

理中丸后面的加减:

若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两。吐多者,去术,加生姜三两。下多者,还用术。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术,加附子一枚。

比如心悸加茯苓,这就是一个对症治疗。也有相应的条文佐证:

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。[65]

伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤[356]

比如咳嗽加干姜五味子,例子就更多了,这里不再罗列。

比如,腹痛加芍药,也是张仲景常用的思路。

虽然有人说这几个方子后面的加减是后人增添的,不过其中的很多加减,都是和张仲景的用药思路是一致的。所以这个争议先搁置,不在这里讨论。

所以,即使是医圣张仲景,该对症加药的时候就加,可见对症用药也不太糟糕的事情。当然,这也不能滥用,还是要有配伍思维,要不碰到复杂的病情,对症用药不仅会弄出一大堆药来,而且效果也不行。

分类
伤寒论

为什么大多数经方配伍药味少?

经方里,酌伍药味少于7味的方剂点了将近90%。为什么张仲景的方子都这么少呢?

大多数时候,都是认为张仲景水平高超,配伍精妙,所以药味少。

张仲景的水平高超,这个是肯定的。

但是,遇秋认为,经方的药味少,并不完全是这个原因。

一个非常重要的原因,很少人提及,那就是伤寒论和金匮要略里,大多数条文所描述的病情,都是比较单一的,所以用药也少。但如果条文描述的病情比较复杂,用药也就多了。

比如,治少阴病单纯的咽痛,通常只有一两味药,甘草汤、桔梗汤、苦酒汤等,病情单一,当然用药就单一。

比如,桂枝汤5味药,治的病症是“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”,如果恶风汗出更严重,就要加附子,如果还有项背强几几就加葛根等等,都是随着症状的增加而加药。

比如,柴胡加龙牡汤12味药,治的病症是“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”

比如,麻黄升麻汤14味药,治的病症是“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治”。

比如,鳖甲煎丸23味药……

为什么条文描述的病症会这么单一呢?遇秋认为,极可能是张仲景为了更加直接明了地教会徒弟看病,挑选一些典型单一的病症,或者是把复杂的病症拆分开来治疗,方便学习的人掌握典型的方证。只要掌握了单一病症的治法,复杂的就是加减法了。

至于复杂的病情怎么办?一些加减方就是示范了。比如恶风汗出更严重,就要加附子,如果还有项背强几几就加葛根,同时有太阳病和少阳病就用柴胡桂枝汤等。

从临床实际来看,病情单一的病人,很常见,但是,病情复杂的,也很常见。

如果是看儿科常见病,常常是病情比较单一,条文病容易碰到。如果是看老年病科的,要碰到条文病的病人,恐怕就很少了,因为老年人很可能是长年有多种慢性疾病在身,即使就是感冒,也是牵一发而动全身,只治感冒可能是不行的。

所以,临床处方用药,不能觉得用药少就水平高,用药稍多就水平差,而是和病人的病情复杂程度有关,病情复杂的病人,开出二十多味药的方子来,是可以接受的。

当然,动不动就开几十味上百味药,这种医生水平肯定不行的,要远离。

分类
中药学

要客观看待中药的毒副作用

中药有没有毒副作用?

遇秋认为,部分中药,肯定是有毒副作用的,这个问题必须要正视,不能逃避。

正规的中药书,一般都会注明某个药有没有毒性。

现在网上养生类的科普文章或短视频,通常会有这么一句话“中药纯天然、无毒副作用”,这种说法,以偏概全,给正规中医带来很多麻烦。

确实,中药一般是来自大自然,有很多中药本身就食物,说纯天然无毒副作用确实是对的。但是,不能一概而论。

一般来讲,中药可以分为三大类。

第一类是药食同源的。

比如,大米,经方里就是一味药。比如鸡蛋,经方里也是一味药,再比如红枣、生姜、醋、山药、山楂、莲子、豆豉、薤白、薏苡仁等,都是日常食品,说他们是纯天然无毒副作用,那是一点也不为过。

这一类中药,按年吃也没有任何问题。

第二类是有一定的偏性,但基本没有毒副作用。

比如桂枝、白芍、黄连、黄芩、桃仁等。

这类药,基本没有毒副作用,但是,因为有偏性,一般不能长期大量吃,如果只是吃一段时间,基本上就没有任何问题。

第三类是明显有毒副作用的。

这类中药,毒性有大有小。

比如吴茱萸是小毒,附子是大毒,硫黄、雄黄、砒石当然是更毒了,稍不小心就会出人命。

然后毒性在体内是否会累积,这个也非常重要。

很多有毒性的中药,喝进去很短时间内就排出体外了,不会蓄积在体内。

但是有些有毒的中药的毒性,会蓄积在体内,比对马钱子、朱砂等,可能刚开始服用时感觉没什么,吃上一段时间,突然有一天就中毒了。

至于中药是不是有毒性,历来的中医都有经验记录,不是现在才有的。现在还有人认为附子没有毒性,想以一人的观点来否定行业的共识,真是误己误人。

对于有毒的中药,一禁了之也不是对的。像攻癌,一般还是会用到有毒的中药,前几年就有科研指出砒霜或雄黄里的硫化砷可以治疗白血病——中医以前也有这样的记载,只是没有敢这样用了。一禁了之

使用这些有毒的中药,必须要严格控制用量,务必保证安全。如果病人问起,我们没有必要去隐瞒,坦诚说明,让病人自己选择,才是上策。

就像西医的化疗,毒副作用这么强,愿意使用的病人也多如牛毛,但人家西医是事先说明。而有毒的中药,为什么要藏着掖着呢?