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伤寒论

伤寒论是不是源自于黄帝内经?

伤寒论和黄帝内经的关系,主流观点有三种:

第一种是伤寒论源自于黄帝内经。认为伤寒论的六经,源自于黄帝内经,解释伤寒论的时候,引用黄帝内经的理论。

第二种是伤寒论和黄帝内经没有直接关系,独立的两套医学理论。

第三种是伤寒论和黄帝内经既有联系,又有区别。

遇秋认可第二种观点。

之所以会引起混乱,是因为伤寒论和黄帝内经都有相同的阴阳病名。所以这里遇秋从六经的病名的角度来分析一下。

一、症状不同。

《黄帝内经素问·热论》里描述的六经病是这样的:

伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主骨,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳、五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。

伤寒论的六病,具体条文内容太多,我就不列出来了,为了方便对比,我整理成了下面这个表格:

六经对比

很显然,伤寒论和黄帝内经的三阳三阴病的症状,有很大的不一样。两者在三阳证上,有同有异。而在三阴证上,则完全不同。

第二,传变规律不同。

《素问·热论》:“伤寒一日,巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之……。”这是热病的六经传变规律,和伤寒论里的六经传变不同。

《伤寒论》里:第4条,伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。第5条:伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。第269条:伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。第266条:266、本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

第三,治疗法则不一样。

《内经·热论》只提出“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”。这明显是只治热证、实证。

但是伤寒论里,有113个方子,汗、吐、和、清、下、温、补各种治法都有,寒、热、虚、实都可以治。

三阳三阴还是那个名词,但是所代表的意思已经变化了。比如,“大学”在古代是“四书”之一,但到了现在,“大学”最常用的意思,显然不是“四书”之一。遇秋认为,伤寒论的三阳三阴病名,有可能是借用了黄帝内经的名词,这可以看作是文化上的传承,但确确实实和黄帝内经有本质的区别。

综上可知,单纯就病名所代表的病情来讲,伤寒论和黄帝内经的差别就很大,就更不要说传变和治法了。如果要说伤寒论源自于黄帝内经,就很难说通。

所以学习伤寒论,可以完全不学黄帝内经,而不会影响学习效果。

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中药学

中药特殊用法可能导致的问题

学中药,能把中药常规的用法掌握了,是最重要的。

用药时,尽量使用常规的用法,可以避免一些不必要的问题。

比如白术,常规的功效是补气健脾,燥湿利水。按道理来讲,具有止泻作用,但超大剂量的白术,有通便的作用。

于是有的人就喜欢用100克大剂量的白术来通便,碰到大便不通的就用大剂量的白术。本来呢,这是个人的用药习惯,个人喜欢就好。

但是,这种特殊的用法,存在一个最明显的弊端:用药量很大,费用高,也浪费了药材。这还不包括有些中药有明显的副作用。

遇秋查了一下,今天(2020年7月6日)康美白术的零售价是10克1.8元,那么100克就是18元。当然,其他渠道进的白术,可能便宜一点,但不管多少,大剂量的总价格也不便宜。一剂药,光是白术的费用就这么多,一剂药下来,价格就便宜不了。

当越来越多的中医医生使用大剂量的白术来通便,消耗掉的白术总量就恐怖,如果出现供不应求,价格也会直线上升。

阿胶就是前车之鉴,全民吃阿胶,导致阿胶供不应求,价格直线上升,比十年前涨了十倍。

如果通便,在辨证的前提下,首先使用其他通便效果好的中药,不管是单味药的用量还是费用,都会比大剂量白术少非常多。这些泻下药都不行,再来试试大剂量白术通便。

可能有人会说,我的病人吃得起,不用担心。

这个其实和保护环境是一样的,保护环境,人人有责,事事相关。而不是想着,我只是多用几个塑料袋、多丢了一点垃圾而已,不要管我。如果每个人都这样想,保护环境就无从说起。

中医行业也是如此,如果每个人都完全只按自己的喜好来,不考虑可能导致的后果,最终整个行业都会没有好日子过。

所以,遇秋建议,当有可替换方案的时候,尽量不要使用大剂量中药的方案,实在是没有可替换方案的时候,再用大剂量。

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学生心得

袁遇秋老师的课程让我有了学会中医的信心-340张

袁老师好,学生入门课学习心得整理如下,五个方面:

1.内容方面

十节课学习下来,对中医临床的学习有了本质的了解,看到了中医爱好者和专业人士之间的分界线。知道了真正的中医临床的样子。老师的课程安排得很好:经方的剂量,剂型,合方,煎煮,服用,再加工,药物的炮制,辩证(八纲辩证,六经辨证,经方辩证),腹诊,舌诊,脉诊,问诊,妇科,中医收费等等各方面。听过老师深入浅出的讲解,整个有了全面的概念!

同时里面重视实操的环节,比如舌诊,腹诊和脉诊我在学习后也找自己身边亲人朋友配合,实操了一下。脉诊和腹诊也有现场找懂得老师学习了一下。

我的定位也是明确的,学实用中医,学有所用,用能有效。

2.学习方法方面

体会最深的是,中间老师敲打了一下。让我反思了学习方法。从实操角度出发的话,那应该像我之前学习剪辑软件一样,先掌握主要的常用的功能,然后就开始干了!不懂就学,学会就用,用中来学。用实践反推学习!

老师的经方教学体系是老师十几年辛苦的心血结晶,是完整而全面的。我们初开始学习,第一遍不应该先求全,而应该先通览,先求重点。建立框架,明理之后再来查缺补漏,再来求全。才是比较靠谱的做法!

3.思维方面

老师对中医的实事求是,一切从临床疗效出发,不谈玄说妙,有科学思辨精神。在争议问题上视其必要程度,或严谨考证,有理有据,有推断有启发,或直接搁置争议,不再多费时间。

这个对我启发很大:学中医也需要建立科学思考思辨的思维方式!

4.信心方面

一直以来,我对学中医愿心有,信心则不足!直到看到老师的文章,老师讲解经方的方式。这个信心一下子增长起来!说不上来原因!老师讲:仲景之门,人人可入。真是让我信心升起!

(我由于工作原因也曾采访过中医师,拍摄剪辑过中医题材的片子。但都还没有这次这么强烈的信心升起。老师的分享课,让我有信心从这个年纪开始再学起)

这个信心起来后,对我来说,至关重要。是我中医学习的关键选择点!

5.其他方面

老师自学中医十几年,为了需要,也可以考取医师执业资格证,自学编程,建数据库,自学剪辑,录制课程。老师的学习能力让我们折服,给了我们很多鼓舞和信心!同时,老师现在为中医的传承做了这么多实打实的事。更是让我们由衷敬佩!

拜师时,老师虽不讲究古法师徒传承的样式。但作为学生我自己应该认真对待。当时我就朝广东方向拜了三拜。

我想这是我内心认定,严肃认真的大事。也是对自己求学为学应当具备恭敬心,敬畏心的要求!

总而言之,千言万语,感谢袁老师传道,授业,解惑!学生的经方学习这才刚踏出第一步!希望自己可以做到:不负师恩,不负初心,不负未来!

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方剂学

谈一谈经方的加减

用某经方治疗某疾病效果极好,类似这种说法,很常见。

但是,根据遇秋的读书经验,很多名家所讲的内容,有点名不副实,挂羊头卖狗肉的感觉。

每次写这种文章的时候,总有人说遇秋是鸡蛋里挑骨头,吹毛求疵。但我真的没有这个意思,不良的风气,总是要有人站出来说一说,以免越陷越深。我所列举的例子,都是来自公开出版的图书,所以是正常的学术探讨,不去搞人身攻击。

先来看名医的经验:

《妇人产后病脉证治第二十》中“妊娠小便难,饮食如故”的当归贝母苦参丸,润燥并用,就是治疗泌尿系统癌症的良方。我用此方合蒲灰散加味治疗膀胱癌术后症状。(《经方人生》)

遇秋按:大多数人肯定没有想到,当归贝母苦参丸可以用来治癌症!看到这里,眼前一亮,如获珍宝。

我们再来看下具体的案例:

赵女士,72岁,广西柳州市人。2006年6月14日初诊。膀胱癌手术后6年。患者于1999年9月在柳州市人民医院做病理检查示(膀胱)移行细胞乳头状癌,后行手术及放、化疗。2005年6月B超示膀胱肿瘤复发。曾于2005年7月2日、9日在我院行膀胱灌注化疗2次。刻诊:尿痛,尿急,小便不利,少腹拘急胀痛,牵引腰骶,影响睡眠,虽服用止痛药,每晚也仅能睡2~3个小时,大便干结,3~4天1次,食欲尚可,舌红苔薄黄,有少许裂纹,脉弦数。辨证为阴虚为本,膀胱湿热,瘀血阻滞。治以养阴利湿清热,活血化瘀止痛。方选当归贝母苦参丸合蒲灰散加味:当归12克,浙贝母12克,苦参10克,蒲黄12克,滑石12克,乌贼骨15克,地龙12克,甘草10克,白芍30克,小蓟30克,大黄8克,栀子10克,蒲公英30克,虎杖12克,琥珀4克。3剂,每日1剂,水煎服。2006年6月17日复诊:服上方尿痛、尿急及少腹拘急胀痛症状明显缓解,大便顺利,但仍失眠。上方加夏枯草30克。3剂,每日1剂,水煎服。(《经方人生》)

遇秋按:当归贝母苦参丸3味药,蒲灰散2味药,一共5味。而加味的药却有15味。不管是用量还是药味数量,当归贝母苦参丸和蒲灰散,都不占优势,举的病例,显然不能证明当归贝母苦参丸是治疗泌尿系统癌症的良方。

名医经验:

我以小柴胡汤作为治疗黑疸的主方,因为小柴胡汤药味虽少,却有疏肝保肝、利胆和胃、恢复升降、通调三焦、补泻兼施等作用,对于肝胆多种疾病所引起的恶心呕吐、食欲不振、头晕目眩、口苦咽干、胸胁腹中疼痛、发热不退等,往往能收到较好疗效。而肝癌与胆囊癌患者中,这些症状则或多或少是存在的。(《经方人生》)

治疗病例:

伍某,男,62岁,广西柳州市人。2004年1月3日确诊为肝癌,2004年5月4日初诊。症见面色晦暗黧黑日久,精神萎靡,乏力食少,睡眠差,小便黄、大便稀,舌苔黄腻,舌有裂纹,脉弦滑。B超示肝多发实质性占位性病变,肝左叶占位最大约6.1×5.7cm,肝右叶占位最大5.4×4.7cm,肝硬化,胆囊结石,脾脏增大。辨证为湿热郁结肝胆为标,肝肾阴虚为本,兼有瘀血阻滞,以清热利湿、滋肾补阴为法。方用:柴胡12克,黄芩12克,半夏15克,党参15克,生姜6克,炙甘草6克,黄连4克,胆南星8克,半枝莲30克,栀子12克,陈皮10克,云苓20克,枳实6克,竹茹12克,金钱草30克,猪苓15克,土鳖虫10克,鳖甲20克,山茱萸12克,女贞子12克,。续断服用28剂。2004年7月15日复诊,面黑稍有减退,睡眠好转,体力可,但自觉畏寒、食欲不振,诉服药后小便由黄变黑,大便成形,舌质暗,苔黄厚腻,中有一深裂纹,脉弦。B超示肝多发实质性占位性病变,大小与前次检查大致相同,余同前。(《经方人生》)

遇秋按:小柴胡汤只有7味药,加了14味药。在这种情况下,还能叫小柴胡汤吗?这是怎么都说不过去的。

书里讲解的大多数“某经方治某癌”,加的药都不少,这种做法,有很大的问题,夸大经方的治症,很容易误导学习的人。

我们再来看另一个名医的经验:

麻黄附子细辛汤可用于:1.发热恶寒,寒重热轻,无汗身疼。2.关节冷痛,固定不移。3.心悸心累,浮肿畏冷。4.心率缓慢,或伴心律不齐。(《临证百方大解密》)

再来看他的病例:

陈某,女,58岁。患高血压心脏病多年,药物控制血压后,病情一直较稳定。近几月来心悸,双下肢浮肿,身冷,乏力,行走时难于支撑,恶寒,胸闷,脉沉迟无力,舌稍胖大,苔薄白。辨为阳气衰微,寒凝脉阻。处以麻黄附子细辛汤加味:麻黄12g,炮附片20g,细辛12g,炙甘草15g,红参15g,苏木15g,桂枝12g,黄芪50g,生姜12g。服药3剂,症状减轻。再服3剂,双下肢肿消,心悸、恶寒、乏力等均大减,能弃杖缓慢步行来诊。又以上方随症小作增损,坚持服药2个月,临床症状消失。(《临证百方大解密》)

吴某,男,35岁。外出数月返家,当晚连续性交2次,当风酣睡至醒。醒后感小腹痛,阴囊及阴茎挛缩,急去医院注射阿托品后缓解,又自行热敷局部后渐渐恢复正常。而自此每遇突然寒凉,则阴缩腹痛,皆注射阿托品暂止。辗转延请多名中医治疗,皆以舒肝行气,暖肝缓急等治疗,但效果都不理想,病程已历年余。今日久在水中游泳后症状发作甚于以往。小腹疼痛,牵扯前阴,阴囊阴茎内缩,睾丸缩入腹中,注射阿托品后仅稍缓解。脉弦迟,舌淡苔白。细询历诊情况后,认为前医不效,乃因于病重药轻。病程经年已成阳气虚衰,寒凝络阻,拘急收引之证,非麻黄附子细辛汤之温阳逐寒,散凝通络,必难拔除病根。处以:麻黄15g,炮附片20g,北辛15g,白芍40g,炙甘草10g,小茴15g,沉香10g,橘核12g,荔核12g。服药当晚腹痛止,阴囊、阴茎及睾丸挛缩止,恢复正常位置。后坚持服上方12剂,一直未再复发。(《临证百方大解密》)

黄某,女,37岁。19岁时智齿倒长,取拔一侧后另一侧又畸形生长,疼痛不已。发时一直以封闭及输液治疗。反复发作,渐致口不能张,稍一张口即痛连头面。欲拔除畸齿已无可能,致龈常溢脓。来诊时口仅能张到塞容一双筷子,用棉签轻触两侧智齿部均明显疼痛。口腔科以肌痉挛等诊断治疗无效,脉迟。辨为寒凝经络,拘急收引。处以麻黄附子细辛汤加味:麻黄10g,炮附片30g,北辛12g,地龙10g,蜂房10g,白附子10g,川牛膝10g,石膏30g,麦冬10g,全蝎10g(冲),羌活10g。服完3剂,口稍能张大,疼痛大减,又服3剂,口可张至正常的一半。断续服上方后,口张度接近常人,疼痛全止。嘱勤漱口,并速去拔除畸齿。(《临证百方大解密》)

遇秋按:麻黄附子细辛汤,就3味药。此医加减药味,少则6味,多则8味,加的药味数量、药量,远超原方,功效也很大不同,还再标榜麻黄附子细辛汤的加味,实在是说不过去。

这种加减过度的现象,非常普遍。

根据病情来加减方剂的做法,本身是对的。但是,如果加减过度之后,离原方的功效已经差十万八千里了,就不能再说是原方的功效了。

如果按这个逻辑,经方里大多数方剂都是甘草汤、红枣生姜汤的加味方了。

方子被加减得面目全非,还标榜是原方功效,会给学习的人造成错觉,造成盲目乐观,对原方的功效期望过高。如果学习的人没记住加减的药物,只用原方去治同类的病人,还会耽误疾病的治疗。

遇秋认为,加减过多,或者是加了某些可以改变整个方子功效方向的药,都不能再说是原方的功效。

比如葛芩连汤,如果加个大黄,整个方子的功效方向就变化很大,变得不仅可以治腹泻,还可以通便,再拿这个方子来举例葛芩连汤可以治便秘,就有点不合适。如果加麻黄桂枝,功效方向也变了,变成可以发汗解表。如果加一味柴胡,方向也变了,变成可以疏肝。

总之,遇秋不是说经方就不能加减,而是想说,当你把一个经方加减得面目全非的时候,就不要再标榜是某经方了,误导别人。学习的人也要学会分析,去伪存真,对于加减过度的经验,不能误当成是原方的经验。

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方剂学

谈一谈方剂的核心成分

一般来讲,如果病情单一,直接用成方,不用加减,一点问题也没有。

如果病情相对复杂,两三个方剂合起来,药味不算多,也没有多大问题。比如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤等。

如果病情很复杂,需要同时使用多个方剂,药味加起来有三四十味药,这时候,加减就需要提取方剂的核心成分,才能更好的治病。

精简方剂,提取方剂的核心成分,这个是平时就需要注意积累的事情。遇秋认为,这不仅可以提高疗效,还可以节省中药材,替患者省钱。

很多方剂,精简剩下核心成分之后,使用起来就灵活多了,这样的例子非常多,比如:

以前有位英国老太太家传秘方,由20多味草药组成,治疗心脏性水肿有特效。有位医家叫威瑟林,发现其中洋地黄这1味药起到了关键作用,用10年功夫(1865~1875)的时间来研究洋地黄,因此成为世界名医。

苏合香丸是15味药组成,以后筛选为6味药制成冠心苏合丸,再筛选成2味药,名苏冰滴丸。

补中益气汤中,陈皮换枳壳,升提的功效增强,只用黄芪枳壳2味药,同样能起到补气举陷之功效。

乌梅丸可以治胆道蛔虫,有人研究发现,只用乌梅和花椒就可以治疗胆道蛔虫,所以治疗胆道蛔虫的时候就没有必要开整个方子了,味道好,还省钱。

遇秋合方的时候,桂枝汤只用桂枝白芍,小柴胡汤只用柴胡黄芩,炙甘草汤只用人参麦冬(加五味子就叫生脉饮)。

当然,有些特定情况,还是要用回原方,比如感冒,反复发烧,还有呕吐等症状,小柴胡原方就更合适。

想要提取核心成分,有两种实现方式:一是多看书,看下别的医家用的。二是学好中药,掌握药性,知道每一味中药在方剂里大概起什么作用。如果要学习中药知识,遇秋有讲解中药的课程。

比如桂枝汤,芍药和甘草也是一个使用很频繁的组合,桂枝和甘草也是一个组合,但是,它们为什么不是桂枝汤的核心成分呢?这个就需要掌握桂枝汤是治什么的,芍药和甘草是治什么的,这样才能分清主次。

如果知识还没达到能运用自如的程度,那就先将整个方合在一起,虽然药味多了一些,但能把病治好就行了。