试一试,不就知道了?

昨天的文章有涉及麻黄,然后引出一些讨论。但仔细一看,其实大多数都缺少实践依据。

一、麻黄的发汗问题

比如,麻黄是不大汗的,桂枝发汗的。

比如,有外感麻黄才发汗,无外感不发汗。

比如,药典的用量是依据野生中药材的用量,而现在的是种植的,所以要加大用量才效果好。

诸如此类的,听起来是很有道理的,但离实际比较远。

根据遇秋的实际体验和临床经验,麻黄的发汗力度是远大于桂枝的。桂枝汤如果不覆被取汗,基本上不会出汗。但是麻黄类的解表方,一般喝下去很快就能感觉到出汗,汗大汗小和地区、气候、人的体质有关,但大部分是容易出汗的。

就伤寒论来讲,有麻黄无桂枝但又用来发汗的,也有好些:

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。[302]

里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服,慎风寒。

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。……有微汗,避风。

可见,麻黄要发汗,不一定要有桂枝。另外,上面举的这些例子,并不都是外感病,可见麻黄发汗不只用在外感病上,这个在一千八年前就已经总结的经验,不知道为什么还有人视而不见。

二、中药的人工种植问题

至于中药材的质量,这个遇秋也讲过多次了,很多常用中药,从古至今就是以种植为主的,不是到了现在才种植。

中国药材种植历史悠久,春秋时期已经开始药材的种植,比如薏苡仁在甲骨文中就有种植记载,汉代西域传回来的红花、大蒜,在中原显然只能是人工种植,魏晋南北朝时期的《齐民要术》里记载了地黄、栀子、茱萸等二十多种药材的种植方法。

唐代《新修本草》中记载的人工种植药材近40种。

到了宋代,出现了专业的药农,专门种植药材为生,宋代《本草图经》记载人工种植的有79种。比如附子,宋代在四川锦州的种植面积已经达到了104顷,年产附子16万斤以上。

所以,常用药如果只靠野生,是远远不够用的,古代人口很少也不够用,现在就更不可能了。

估计有人会说,古代都是牛屎马粪,现在是农药化肥,药材质量还是不能相比,这个……我竟无言以对。

牛角尖是钻不完的,喜欢钻就继续吧,反正我的目的不是研究古今药材差异,而是研究怎么治好病。遇秋治过好些偏远地区的病人,比如新疆阿勒泰农村,人家能抓到的中药材品质应该不会太好,但也一样治好了病。

总之,遇秋认为,药性,我们可以先学习理论,学习别人的用药经验,如果不是什么峻猛的药,就自己抓来试一试不就知道了?纸上得来终觉浅,纸上谈兵的理论,一试就破掉了,没有必要浪费太多时间精力。

阅读 13 

中医教材哪个版本最好?

讨论问题之前,遇秋以麻黄为例,先来来看两个对麻黄的的简介:

【简介A】为麻黄科多年生草本状小灌木草麻黄Ephedra sinica Stapf.或木贼麻黄E.equisetina Bunge.和中麻黄E.intermedia Schrenk et Mey.的草质茎(根亦入药,见收涩药)。主产于河北、山西、内蒙古、甘肃及辽宁、四川等地。立秋至霜降之间采收,阴干切段。生用、蜜炙或捣绒用。

【简介B】本品为麻黄科植物草麻黄Ephedra sinica Stapf、中麻黄Ephedra intermedia Schrenk et C.A.Mey.或木贼麻黄Ephedra equisetina Bge.的干燥草质茎。主产于山西、河北、甘肃、内蒙古、新疆。秋季采割绿色的草质茎,晒干,除去木质茎、残根及杂质,切段。本品气微香,味涩、微苦。以干燥,茎粗,淡绿色,内心充实,味苦涩者为佳。生用、蜜炙或捣绒用。

单从知识点来讲,很明显简介B里的讲解的知识点更多,相比A,B里多炮制、中药的鉴别知识。另外,简介B里的拉丁名是现在的植物拉丁名。至于产地,也有所不同,暂且不论谁更精准。很明显,如果要评价哪个简介更好,相信即使就是不懂中医中药,也会认为简介B更好。

我们再来看两段对麻黄应用的论述文字:

【论述A】1.用于外感风寒,恶寒发热,头、身疼 ,鼻塞,无汗,脉浮紧等表实证。本品能宣肺气,开腠理,散风寒,以发汗解表。常与桂枝相须为用,增强发汗解表力量,如麻黄汤。

【论述B】1.风寒感冒 本品味辛发散,性温散寒,主入肺经,善于宣肺气、开腠理、透毛窍而发汗解表,发汗力强,为发汗解表之要药。宜用于风寒外郁,腠理闭密无汗的外感风寒表实证,每与桂枝相须为用,以增强发汗散寒解表之力。因麻黄兼有平喘之功,故对风寒表实而有喘逆咳嗽者,尤为适宜,如麻黄汤(《伤寒论》)。

很明显,论述B更有逻辑、更为严谨。相比论述A,论述的描述更容易让人理解麻黄的功效。另外,论述B标明了方剂的出处,这个比论述A在学术上严谨太多。可能有人说,谁不知道麻黄汤是伤寒论里的?可惜的是,只有知识面很窄的人才会想当然。遇秋查了一下《中医方剂大辞典》,名字只有“麻黄汤”三个字的方剂就有110个,请问论述A里的麻黄汤是指哪个?

再来看用法用量:

【用法用量A】1.5~10g。宜先煎。解表生用,平喘炙用或生用。

【用法用量B】煎服,2~10g。本品发汗解表宜生用,且不宜久煎;蜜麻黄润肺止咳,多用于表证已解、气喘咳嗽;捣绒后作用较为缓和,小儿、老人及体虚者宜用麻黄绒。

很明显,B的说明更加细致周到。用量,B的和现行的《中国药典》是一致的,而A的不一致。至于煎法,虽然A的先煎说法更接近伤寒论的煎法,但B的煎法是目前主流中医的煎法。相比之下,学了B的用法用量,你可以兼顾现行法律及主流做法,而学A未必合用。

对于其他各项对比,可以看文后的表格。这里不再一一展开来讨论了。

以上3项对比,A是摘自第5版的大学中医教材《中药学》,B是摘自第10版的大学中医教材《中药学》,经过对比,遇秋认为,明显B更好。

但是,为什么现在有的人还会说是第5版教材比较好呢?道理很简单,所谓“造谣一张嘴,辟谣跑断腿”。

曾经网上有人提出第5版的中医教材最好,结果慢慢就有一些人附和,以至于今天,很多人都认为第5版的教材最好。根本原因,就是大多数人都不看书,只在网上搜评论,根本不管这些看法是否客观。其实自己把两套课本买来一看就能对比出来的事情,非要人云亦云。

否定一个人很简单,张口造谣就可以了。请问,说第5版的教材好的人,有多少是有中医学术地位的人?纯粹的一个网络键盘侠,凭着自己会敲键盘打字,一张口就否定了最新版的中医教材,一个行外人来否定行内作品,真是可笑至极。这些鼓吹第5版教材好的人,可能一辈子也不能参与到教材的编写中来,换句话说,一辈子都没资格去参编的人,就凭着敲键盘否定自己没能力做的事情,如果这种谣言你还相信,说明无可救药了。

如果本身是中医大家,站出来批判最新教材,那说明最新教材确实不行。可是,有吗?

再说,第5版中医教材,出版于1984年6月,到现在35年已经过去了,很多知识已经被纠正,比如其中的拉丁名字。此外,35年间,很多生理病理的知识都已经颠覆了。当你辛辛苦苦学了其中的知识,使用的时候却发现和现实社会脱节了,岂不郁闷?

比如第10版的化学成分和药理作用,虽然被很多人批判,觉得中药已经几百年人体实验证明可用,还要浪费时间精力做这些实验呢?这个就和现行的法律法规相匹配的,如果不懂点这方面的知识,还真没办法好好行医了,国家不一定有空管你,但患者可能会告你药物伤害,这些都是现实。

总之,从内容对比来看,第5版有的核心内容,第10版一样不缺,同时还更加详细实用。总的说,肯定是第10版比第5版好。

阅读 54 

用药也要注意安全

昨天发了服用18克麻黄感觉的体验,结果发现常用量超过18克的也大有人在。

都说中医的不传之秘在用量,说到用量的时候,最容易发生扯皮争论。

我一直以来的观点都是:用药就像开车,安全第一,速度第二。

现在有些人受某些大师的影响,喜欢用大剂量的中药。比如附子一两百克还不过瘾,用上一斤也不足为奇。

有一种观点,认为经方中的一两为15.6克,麻黄六两,单次用量也有30克。我丝毫不怀疑这个换算的正确性。但是,用药不能脱离现实,张仲景所在时代,国家没有药用量的规定,即使出现医疗事故,医生也不违法。

使用经方,对于一两是按哪个标准来换算,争议由来已久,在这里不再多说。我的使用标准是一两按3克来计算。原因有二:一是效果明显,不能说是最好,但已经足够了。二是符合国家药典。药典一方面限制了大家的用药量,但同时也是保护了医生,一般来说,出了医疗纠纷,没有超过药典的用量,起码是可以证明你在用药量方面是没有过失的,这一点很重要。

比如麻黄,药典规定单次最高用量是9克。你用的时候用到了30克或60克,病人病情恶化了甚至死亡了,怎么证明病人不是吃你的药吃坏的?

从病人的角度来讲,是喝一剂药就治好了病还是喝三剂药才治好病,没有太大的差别。

如果说得更大一点,用量小还可以节省中药材资源。

所以,我一直以来都主张行医用药要注意安全,医疗事枚,只要出一次,不管是金钱还是精神上,都会受到重创!与其出了事再来追悔,不如平时的时候坚持安全的规则。

阅读 10 

麻黄一定要先煎吗?

乍一看,以为麻黄都是要先煎的,花点小时间理了一下,发现还是有一部分方子是不用先煎的,列出来给大家理一下思路。

在伤寒论和金匮要略中,麻黄需要先煎的:(1)大青龙汤、麻黄附子细辛汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤和附子甘草汤;(2)葛根汤、葛根加半夏汤;(3)越婢汤、越婢加白术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤;(4)小青龙、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤;(5)牡蛎汤

麻黄不用先煎的方子有:桂枝芍药知母汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、续命汤、三黄汤、厚朴麻黄汤。

大概来讲,需要取麻黄的峻猛发汗的功效的,就不要先煎去上沫,其他的需要。至于为什么要去上沫,有N种说法,就不罗列了。

就现在的药材来说,煎的时候基本上都是没有什么泡沫的,而且很多医生使用的炙麻黄,更没有先煎一说,所以这个文章纯粹就是一个理论总结,知道有这么回事就好了。

阅读 123