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伤寒论

只会编书的学院派 许叔微经方故事04

公元1132年,许叔微被荐举为进士,成为翰林医官院的翰林学士。这一年,许叔微42岁。他为什么突然想通了去做官呢?

4年前,也就是1128年,金国一个名叫张遇的将领,攻下真州——当时许叔微家乡的县城,烧杀劫掠之后,放火把真州城烧了。当时全国很多地方都被金国人蹂躏得一塌糊涂,所以说国家强大了,百姓的生存才有保障。

在战争状态下,死尸遍地,到处都是瘟疫,许叔微的家乡也不能例外。看着尸横遍野,许叔微心里非常难受。幸好他的伤寒论学得非常精通,应付这种疫病还游刃有余,十个能治好八九个,一时名声大噪。

但在治病的过程中,他也碰到许多的困难,比如国家专供的惠民药材,都是些质量很差的次品,这是因为专管的官员贪污了拨款,以次充好。同时他渐感体力不支,自己虽然日继以夜,但毕竟是孤身一人,尽管能救治身边的病人,但全国各地那么多病人,自己一个人也只能干着急,自己医术水平也算可以了,是否应该争取去翰林官医去谋个官职,为国家培养医学人才做出自己的一点贡献?

所以,当治完真州的病人时,许叔微决定离开家乡,到了建康这个大城市行医。到了1132年,整个国家更加安定的时候,国家缺少人才,原真州的官员就举荐许叔微去翰林医官院。虽然许叔微一直讨厌官场,但这次他半推半就,就去了京城了。

翰林医官院是个什么样的机构呢?有点像现在的卫生部,就管全国各个等级的医官,当时的医官,相当于现在的医师。

许叔微去了医官院之后,就去了医学人才培养的部门。

这一天,有个叫谢复古翰林学士,这个应该是许叔微的同事。这个谢学士,在编写教学资料时,说葛根汤的“项背强几几”,这个“几几”,应理解为“几案”,整个条文的意思应该是“病人非常虚弱,需要扶着几案才能起身” 。

许叔微一看,差点没晕过去,心想:这种没有临床经验、只会坐而论道的人在编教材,难怪现在的医生越来越不会治病了,这么明显的错误都会犯。像这样解释,谁还会用葛根汤呢?

这个谢学士,就像现在的很多专家教授一样,在当时的刊物或书籍上发表了许多文章,也写了不少书,其中历史上有记载的就有一本《难经注》。他的这些文章或书,全部没有流传下来。好的东西总是能传承下来的,从这里也可以看出,谢复古的医学水平还是比较一般的。所以说,遇秋一直建议大家要选经典著作来读,这样省时省力。很多人的书,看起很新奇,但没什么价值,很快就会被淘汰。

许叔微提醒谢学士解释错了,没想到,谢学士不以为意,说他这是引自某某牛人的观点,肯定不会错。气得许叔微无话可说。古时候中国学术界有个观点叫:注不离经,疏不破注。只要说这个是某某牛人说的,即使是错的,也等同于是对的。

没办法,许叔微只好在内部交流的刊物上发表了自己的一个医案:

这天,来了个杨姓病人。

杨某:大夫,我感冒了,不出汗,很怕冷。脖子特难受,你看,就这样,脖子只能这样曲着,转动一下就痛得要死。前面已经找了一个医生看过了,没有效果。这个是药方,你看一下。

许叔微接过来一看,心想:这是桂枝麻黄各半汤,怎么能治你的问题呢?你这个脖子难受成这样,很明显就是葛根汤证。

他说:这个方子不对症,我给你开个方,一剂就可以了。

杨某煎好药之后,服用三次之后,浑身出了一身小汗,脖子感觉发热,顿时舒服了。第二脖子已经没有一点不舒服了,脉也很平和了。

在医案后面,许叔微特意还画了个小鸟讨食的样子,强调项背强几几脖子像刚出毛管的小鸟讨食的时候的样子,这个是非常形象的。

许叔微提醒了一下,但是周围的几个同事都没什么动静。这时许叔微才明白,这些人都是没有临床经验的,只会编书写书,对于这么明显违背临床实际的错误竟然视而不见。

这件事,让许叔微很郁闷。虽然他也知道当时的医学风气,国家的医学教材是《黄帝内经素问》、《难经》、《诸病源候论》和《太平圣惠方》等,不管是考试还是出书,全国上下都喜欢这种谈论起来头头是道的东西,这些书对于升职评绩效,非常容易,因为可以天马行空地自圆其说,与宋朝初期那样注重实战风气背道而驰。

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医生的水平差别在于细节——许叔微经方故事03

公元1130年,许叔微在建康行医(现在的南京),那时候世道刚刚安定。

这个时间点是个发生大事的时候。3年前,宋朝的皇帝太子、后宫大臣三千多人,被金国抓去了。然后,皇帝的弟弟赵构当上皇帝了,把都城从洛阳迁到了临安(今杭州),这就是南宋了。当然,当皇帝这么好的事情,谁也不愿意让出来的,所以这个弟弟就一直不愿意去把哥哥赎回来,更不要说把侄子弄回来了。

后来有个忠臣叫岳飞,不懂事,一直想去把原来的皇帝捞回来,结果被杀头了。一直以来都认为岳飞是被奸臣所害,其实换位思考一下,如果你是赵构,你手下有个手握重兵的将相,一直想把老领导捞回来做皇帝,你不会想着把他干掉?

这一天,有个叫徐南强的人来找许叔微看病。

徐南强:大夫,我感冒了,背部绷得紧紧的,汗出得比较,比较怕风吹。

许叔微听完,连脉也没摸,就直接拿笔开方了:

桂枝三两,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,葛根四两。

徐南强:大夫,不瞒你说,我找别的大夫看过了,他开的方子和你这个好像是一样的,他说是桂枝加葛根汤。我喝了两剂,不但病没有好,反而汗出得更厉害了!

许叔微:你确定是一样的吗?

徐南强:应该是一样的,我数一下……一二三四五六……他那个多了一味麻黄。

许叔微:这就用错了!你已经在出虚汗了,多了个麻黄,所以汗越喝越多!前面那个医生给你用的是葛根汤,我给你用的是桂枝加葛根汤,虽然两个方子只差一味药,但如果不仔细辨证,效果会相差十万八千里。估计他是照书上抄的,可是书上是错的。

看到这个对话,很多人都会觉得怪怪的。病人怎么知道用的是什么方呢?

如果我们穿越到宋朝,就不会感觉到奇怪了。

宋朝是一个很奇特的朝代,以文人治国的。要知道,中国历代,大多数朝代都是武治思想严重的。

而且宋朝对中医重视程度,也是空前绝后的。作个小小的推测,估计太祖赵匡胤身边肯定有中医高手,或者他自己本身也喜欢研究中医,要不他不可能刚当皇帝,就派了一拨人去整理《伤寒论》这样的医学著作。

有历史记载的,宋朝有很多个皇帝都很喜欢研究中医,没事就整个秘方吃吃,不但自己吃,还跟大臣探讨探讨,让大臣也吃吃。拿到现在来说,就像国家主席没事就在电视上讲哪个中成药好,动不动就全民吃某个中成药。那个时候中医氛围好得一塌糊涂。

所以那时候有个人,叫范仲淹,相信很多人都知道他。他有句名言——不为良相,便为良医。什么意思呢,就是如果不能做个好宰相(相当于现在的国务院总理),那就做个好中医。可见中医有国人心目中的地位。

宋朝还有一个有很创意的做法,先是编写一系列标准的医学全书,然后把很多方剂都做成散剂或药丸的标准制剂,病人看完病直接就可以吃药的。

我们知道,散剂用量是很小的,所以中医从宋朝开始,药的用量就很小了。这也是中医的分水领,一般来说,宋代以后的很多医书的水平就不如宋前的,而且越搞越复杂。

这样标准化的一个做法,让大家行医有了标准。所以那时候很多病人知道一些常用方剂就不足为奇了。就像今天我们很多人知道六味地黄丸、藿香正气水一样的道理。

同时,这种标准化的做法,也带来一个弊端:产生了很多照书抄方的医生,没有一点辨证的能力,只管照书抄。于是,庸医遍地。

许叔微那时候读的伤寒论,应该是正儿八经的宋本伤寒论,像他这样免费给人看病,估计大字本是买不起了,十有八九是小字本。

许叔微出生的时候,离林亿他们整理伤寒论已经一百零几年了。

原来大家秘而不宣的秘方,现在不但可以在书店里买到,而且有很多人开始研究这本书,并发表分享了一些成果,这是多么难能可贵的事情。要知道,以前买书也是很难的,大多数时候你得借书来抄,抄来抄去,错别字就一大堆了,这就是假借字来的由来。

再回到许叔微的医案中来,伤寒论中的桂枝加葛根汤的方子,是错误的,其实是葛根汤方子,现在很多人都知道,但那个时候,研究没那么清楚,有些医生又比较懒,认为国家印的书总该没错,直接照书抄。如果没有效果,估计下次就不会再用了。

医生之间的水平差别,就在于细节的差别。现在很多中医,随症状加药,加药摇笔就来,几十味药随随便便。但真正学过经方的就知道,经方中,很多方子之间只是一两味药的差别,有些还只是药量上的差别,功效那也是有很大不同。

就拿这个桂枝加葛根汤和葛根汤来说吧,就差一味麻黄,对应的症状和效果那是完全不同的。如果学习不到位,开错了,就不会有效果。

经常也能碰到这样的病人,说你开的这个药,我之前就有服用过类似的,没有一点效果,你能不能换个方子。一般会简单解释一下,如果病人不理解,那只能辞不治。

作为医生,我们也非常有必要去学习一下经方,在细节方面下狠功夫,只有这样。

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急于求成的患者——许叔微经方故事02

在浙江省诸暨市赵家镇上京村有一个寺庙,叫建福寺。这个寺庙始建于一千多年前的北宋,开始叫报恩寺,后来改了几次名,到许叔微那个时候,叫荐福寺,那时的荐福寺,估计处于鼎盛时期,寺僧都有几百号人,是当地的地标,方圆几十公里的人都知道的。

但是这个寺庙后来就没落了,到清末的时候,和尚没钱吃饭了,就把寺庙卖掉了。后来住在荐福寺附近的一个叫陈遹声的人,这个人在清朝的时候是做过大官的,同时文学造诣也非常深厚,出了不少书。总之,按现在的标准,绝对是个大红大紫的大V。

古时候有些习俗我觉得非常好。比如做过官的人,退休完了以后,基本都会回到老家,回去之后做什么呢?一是养老,二是搞当地的文化建设,重要的事情都会参与。这样一来,影响到文人乡绅都喜欢在老家定居,就不会出现掏空农村的现象。不像现在,越有成就的人越不会回老家,都在大城市定居了,打工的也不回农村了,慢慢农村就空了。

他觉得荐福寺那地方是一块风水宝地,就把地给买下来了,然后在这块地皮上给自己建了个很大的墓——比较惨的是,他的墓在文革时被挖出来了,尸骨被烧毁扬灰,同时他耗尽心血建立的私家园林畸园也在文革中几经破坏,目前连遗址都找不到了,陈的后人,文革结束之后,就把陈的墓碑迁改到别处了。而不知什么时候开始,在陈原来的墓地边上,建起了寺庙,这个寺庙慢慢地扩大,直到2005年获得政府的承认。

之所以花这么多笔墨来描述这个寺庙,一是想增强大家的历史感,想象一下当年的情况;二是名医许叔微当时就住在这个寺庙附近——现在许叔微故居遗址在江苏无锡的马山,两地相隔250公里的样子,要是以前坐马车,估计要两三天。我在百度地图上标示了一下起始的位置(起浙江省诸暨市赵家镇上京村,终:江苏无锡的马山):

从图上可以看出,许叔微随着年龄的增长,是一路北上的。南宋的都城在杭州,他一路北上远离都城,可能是为了避开政治上的纠纷。能够终老于湖光山色之间,是多少文人骚客的梦想?

话说许叔微还年轻的时候,有一次,有个叫邱忠臣的同村人跑来找他看病。当时许叔微已经用经方来给人治病了,我们知道,经方中医通常都是很年轻就水平很高了。可是,病人不这样想啊,觉得这么年轻的医生,估计看不好病,但又没办法,附近就这么个医生,硬着头皮也得先看一下。

邱忠臣:许大夫啊,我感冒了,发热,头很痛,而且喝水非常多,感觉口很渴。

许叔微一看,身体瘦弱,皮肤枯槁。大热天的,病人走这么远的路,也没一点汗。一看就是麻黄汤了。

再一把脉,浮数。咦,怎么浮数的脉稍稍一按就不见了呢,而且尺脉迟啊。许叔微马上想起伤寒论中的条文:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”

他想:幸好我条文读得熟,要不就要误大事了。这个病虽然是典型的麻黄汤证,但不能发汗,一发汗病人肯定受不了。先给他补一下气血再发汗。于是开方:

桂枝三两,芍药六两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,当归四两,黄芪一两半,饴糖一升。

病人一看就嘀咕了:我只是要治发烧感冒,你却给我开补气血的药。这简直是庸医,嘴上没毛靠不住,我要不是没钱,我就不找你看了。病人闷闷不乐地就回家去了。

不管是古时候还是现在,都有不少这样的患者的。现在的医生尤其难做,你要是想排除一下,叫病人做全面检查,病人第一反应肯定是觉得你要赚他的钱,给他做过度的医疗;你要是不叫病人去检查,哪天检查出来是癌症什么的,到时又怪你当初没检查出来,害人。所以医生处于两难境地。

幸好当时许叔微给人看病已经是不收费的了,要不肯定要被这个乡邻骂死。

第二天一大早,邱忠臣的老婆又来敲许叔微的门,说病人烧了一夜,极其难受,请赶紧开个发汗的药给他吃。许叔微说,不行啊,现在发汗会害死他。邱忠臣急了,直接就说,你到底会不会看病啊?不会看病就不要耽误人家,他要是死了你赔得起吗?诸如此类很难听的话,骂了许叔微一通。

当时许叔微就火了,想骂回去。但医者仁心,想了想,还是忍了吧,要不是乡里乡亲的,我还真不治了!于是对邱忠臣的老婆好言相劝,说明原委。

就这样,补了六七天的气血,脉摸起来强壮有力了,这时候才开了发汗的药麻黄汤。第一剂喝下去没有什么动静,第二剂喝下去,病人胸中烦闷,烦躁异常,狂言乱语了一个小时,终于出汗了,人也渐渐安静下来了。前后调理了五天病就好了。

所以说,很多时候还是要相信医生,有些病不能直接就治主诉的,需要先扫清障碍,才能针对主诉进行治疗。就这发汗吧,很多情况下是不能直接发汗的,道理虽然简单,但能临证识别,那才是水平所在。

这边还有个医案,结局就没这么完美了。

话说南北朝时期,有个人叫范云,是当时知名的八大文人之一,相当于现在的知名作家,只是古时候的文人很多都有做公务员的决心的,不像现在,光写文章。他是陈霸先的部下。陈霸先篡朝夺位之后,重用范云。当时有个重大的典礼要范云来主持全局。不巧的是,范云得了重感冒,卧床不起。范云非常着急,就请了名医徐文伯来诊治。问诊把脉之后:

范云:大夫,我这个病你能给我用最快的方法治好吗?

徐文伯:好快点很容易啊,只是这样很伤身体的,一旦伤身,两年之后会不治而死。

范云:朝闻道,夕可死矣。何况还有两年时间,值得。

于是徐文伯就给范云发汗:先找一块面积如人身大小的地,堆上柴火,把地面烧热,去掉柴火,铺一层桃叶和柏叶,再铺上席子。范云躺上去,没多久就全身出汗了。

古时候,很多中医都是用这种方式来给病人发汗的,如果操作失误,极容易导致过汗的,而且容易把火邪引入体内,造成一病未平,又起一病的情况。

范云的病第二天就好了,非常高兴。徐文伯就说:不要高兴太早。不出两年,范云果然死了。

所以说,治病有先后之次,如果一味地急于求成,那么造成新的病情。这时候最好的做法,就是相信给自己治病的医生。而作为医生,要有主见,一不要被病人所左右,二不要为了利益,做出不恰当的治疗方案。

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差点被治死的武夫——许叔微经方故事01

怎么把经方的知识写得不但有知识性,还具有可读性,可惜我一直没有找到合适的表述方式。最近读到许叔微的《伤寒论九十论》,觉得里边的体裁挺好的,有故事情节,又有知识讲解。于是决定先将《伤寒论九十论》里的故事用现代语言再讲一遍,觉得读古文有困难的朋友,就可以看我这个连载的经方故事啦。

许叔微是什么样的人呢?在我看来,他是一个难得的经方家。目前能看到的他的、流传在世的著作,只是薄薄的两三本书。他生于北宋时期,到晚年的时候,却已经是南宋了,所以他是经历了战乱和朝廷更替的,这样的话,他所面临的病人是什么样的都有。

话说1128年的正月,那时北方的金国正在大举进攻宋朝的南京。古时候的打仗跟现在不一样,是冷兵器时代,纯粹是人海战术,人多就有优势。所以一打仗就要征兵,时间打久了,男人的数量就会急剧减少,如果是旷日持久的战争,那更是惨,真是十家都没有一个男人,这也是为什么古时候要一夫多妻制度,不这样的话,男人根本不够用。

有一个武夫,在仪真(现在的扬州仪征县)被人俘虏了。被抓了以后,就被塞在船舱甲板下,只能蜷缩着身体,而且缺吃缺喝的,就这样被关了好多天。

终于有一天,他找了个机会,逃了出来,偷偷跑回家。逃出来之后,因为饿了太久了,于是大吃大喝一顿,酒饱饭足之后,心里一高兴就把衣服脱下来抓虱子——现在的人已经不知道以前的人是怎么过日子的了,不说古时候吧,就八九十年代,那时候人们身上还是有很多虱子的,没有就把衣服脱下来找虱子,也是生活中一大乐趣。

但是这时候是正月啊,江南的正月,是春寒料峭的时候,极容易冻着的。这个武夫当天抓完虱子的第二天,就感冒了。于是他去找邻居张医生。

武夫:医生,我感冒了,发烧,深身疼痛,难受。

张医生:你的感冒你估计是怎么来的?

武夫:我昨天吃饱喝足了之后,就脱光衣服来抓虱子,没想到冻着了,就成今天这样了。

张医生:你这是吃太多,积在肠胃里导致感冒发烧了。这个简单,我一天不知道要看多少个像你这样的年轻人,胡吃海喝就容易得这个病。

于是张医生头也不抬就唰唰写了一张泻下的方子。以前的医生就像现在的西医,很多医生都只会一种治病的方法的,武夫这次碰到就是只会用下法的中医,什么病都喜欢用攻下,这跟现在的某些中医派别也是非常相似的,比如不管什么病都喜欢用附子干姜,虽然治好一部分病,但同样也治坏了不少人。

武夫吃了两三天的药,厕所跑了无数次,拉得都快虚脱了,动一下都气喘吁吁的,但病就不见好,病情还是差不多。这样下去可不是办法,于是武夫决定再找李医生看。

武夫:医生,我感冒了,浑身难受。之前找张医生看了,他说我是吃多了导致的感冒,但吃他的药拉了两三天也不见好。

李医生:你这个病,就是受凉导致的,发下汗就好了。张医生也真是的,这么简单的问题也能判断错。

于是武夫喝了两三天李医生的发汗药,病不但不见好,反而更重了。他心里慌了,基本上把附近的医生都看了个遍,这样折腾一圈回来,已经过了N多天,终于把自己治成了危重症:整天头脑昏昏沉沉的,没有一点精神,呼吸急迫,眼看就要不行了。一个身体强壮的人,就这样被庸医治得快要死了。

于是家人把医生都请到家里来——以前不管是中国还是外国,都是没有医院这东西的,看病都是在家里看的,危重症都会请几个医生来会诊,当然,要有点钱才能做到的,没钱的人都在家里等死。这些医生基本都给武夫看过病,开过方,一看现在病危急了,心里惶惶,害怕被病人家属说是自己把武夫给治成这样。

没办法,只好把名医许叔微请来。

许叔微把了把脉,问了一下基本情况,就开了方:

桂枝三两,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,厚朴二两,杏仁五十枚。

那些医生拿过来一看,顿时议论纷纷。有个老医生很激动地说:我都六十岁了,一辈子也没用过桂枝,这么热的药,能治这个气喘?打死我也不信。

其实也不能怪这个老中医,就像现在的很多老中医一样,一听到桂枝、附子这类温性药,会怕得腿都发软,从来就不也用。

作为经方医生,许叔微也不跟他们争论,说:张仲景说了,太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。你们不了解的啦,咱不争论,看疗效。

武夫的家人也是没办法了,因为别的医生都不敢开方,所以硬着头皮煎了许叔微的药来给病人吃。

武夫喝完第一剂没多久,气就不喘了,人也精神了。家人很高兴,过了一个时辰,又给武夫喝了第二剂,喝完后,武夫出了一身汗,到了晚上的时候,烧退了,身体恢复正常体温了,脉也平和了。

看到武夫病好得这么快,那些围观的医生感叹:我们没想到张仲景的治法这么神奇!

这里讲一个常识:以前的医生上门看病,看危重症的时候,医生是得守在病人身边观察情况的,有很多医生怕病人家属不会煎药,直接自己去煎药来喂病人喝的。这个有点像现在的医院,只不过医院是把病人医生集中到一起了,可以节省大量的人力物力财力。

不知道是不是像这样来讲中医知识,大家是不是更容易懂呢?

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