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方剂学

谈一谈乌梅丸的用法

如果你说你会用乌梅丸,别的人就会感觉很牛逼的样子。而有的人,可以用乌梅丸治很多的病,那就感觉更牛逼了。

而遇秋今天要做的事情,就是想杀一杀这种风气。

乌梅丸,出自《伤寒论》。有人认为它是属于“厥阴病”篇。有人认为它是属于“厥利呕哕”篇。遇秋更认可后一种说法。这个完全可以根据自己喜好选择,和乌梅丸的真正的使用无关。

认为它是属于“厥阴病”篇的人,用起乌梅丸来,就会有很牛逼的自我感觉,大概是想说:瞧,我会治厥阴病。而实际呢,可能和厥阴病无关。

先来看下《伤寒论中》有关乌梅丸的相关内容:

伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。[338]

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两,炮,去皮 蜀椒四两,出汗 桂枝去皮,六两 人参六两 黄柏六两。上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷滑物臭食等。

按药的性质,拆分一下,括号里的数字是两数:

清热药:黄连、黄柏(16+6=22)

温热药:细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝(6+10+6+4+6=32)

生津药:乌梅、人参(44+6=50)

补血药:当归(4)

这么一拆分,这个方子,也就不再神秘,整个方剂的功效应该是清热温中生津补血。温热力量略强于清热力量,生津(收涩)力量是清热和温热之和,或者说是清热或温热的两倍。

很显然,病人口干得厉害,或者是因为长年腹泻导致伤津,口干得厉害。此外,病情寒热交错。

条文里讲的乌梅丸是用来治蛔厥的。单味的乌梅就可以驱蛔,这里用这么大量,所以治蛔厥是没有什么疑问的。

乌梅有收涩的性能,这么大量的乌梅,又加大剂量的黄连、黄柏,对于痢疾等湿热性质的腹泻,肯定有效果。同时,又加了温中散寒力量比较强的干姜、附子、蜀椒,对于种寒性的腹泻、腹痛,效果肯定也不错。这也就是为什么还有个“又主久利”的功效。

蜀椒干姜人参,就是大建中汤,治“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒”。

附子、细辛,再加大黄,就是大黄附子汤,治“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”。

黄连干姜桂枝人参,是黄连汤的主药,主治“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛”。

还有一个以附子为主的方剂,叫附子粳米汤,治“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满”。这个方子,其他的药为甘草大枣粳米,半夏治呕,显然附子可以治“腹中寒气,雷鸣切痛”。

遇秋之所以这样分析,一是以经解经,以伤寒论的方子来解伤寒论的方子。二是为了方便等一下点评别人的医案,好理解。

一个方子用得对不对,不能只看有没有效果,还得看用得贴切不贴切,不能出现杀鸡用牛刀的情况,也不能加减得面目全非。

举个例子,治疗“腹中寒气,雷鸣切痛”,可能只需要附子就可以了,但你却用上乌梅丸,会不会有效果?肯定有。再比如,治“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒”,用乌梅丸行不行?当然可以。但这都是典型的杀鸡用牛刀,只用了配伍中一小部分的药,白白浪费了其他药。有效是有效,但不能说明用的人就会用乌梅丸。

另外说说加减。方子的加减,很多时候加减并不会改变整个方子的性质,但有很多时候,即使只是加一味药,也会立刻改变整个方剂的性质。

比如,假设方剂是:法半夏、黄芩、党参、炙甘草、红枣、生姜,加黄连,就成为生姜泻心汤,治心下痞,并不能治肝胆问题。但是,如果加一味柴胡,就变成小柴胡汤了,显然小柴胡就能治肝胆问题,整个方子的性质大变。

乌梅丸的加减也同样存在这种问题。比如乌梅丸本身不能治肝胆问题,加柴胡黄芩,可能就可以治了,这时候方的性质已经改变,就不能再说是乌梅丸能治肝胆问题了。

好,遇秋觉得讲到这里已经把问题讲明白了,就来点评两个医案。这些医案是从某书友会上看到的,不想针对谁,只是恰好找到它而已。

患者张X,女,9岁。2018年11月14日初诊。主诉脐周痛2周,从肚脐往外发散疼,面青黄,怕冷,便秘,脉沉弦细。处乌梅丸原方:乌梅8,细辛3,桂枝3,黄连8,黄柏5,当归3,人参3,川椒2,干姜8,附子5。7副,水煎服,日一剂。

遇秋按:病人的反馈是“脐周疼痛没有再发,精神、面色都有好转,但仍有便秘,鼻下唇上处有干燥发红,我担心热性太大。”显然是太辛热了,乌梅丸用得不合适。对这种病,张仲景给的是大黄附子汤。有个时方叫温脾汤,更加合适。可惜的是,开方的人只知道开乌梅丸,不懂其他方,还好意思拿出来举例,真是无知者无畏。

张某,女,45岁,双塔山本地人。2014年7月2日就诊。这患者就是以头疼来就诊的,头疼18年,在各个医院门诊多方求治,针灸服药,西药中药都吃了,没什么效果。患者的表情就是特别痛苦。自言的每天到夜间三点钟就呕吐,口干渴,小便正常,舌淡暗苔干脉沉细,这种头疼是临床挺多见的。后来我给他处方,就是乌梅丸。乌梅24,细辛10,桂枝10,黄连24,黄柏6,当归10,人参10,川椒6,干姜24,附子20。因有呕吐,我又加了吴茱萸30克。当天夜间疼痛有明显减轻,连服三天,疼痛大减,前后我给她服用了24剂彻底痊愈,而且脸色也变得红了,原来特别难看的脸色现在变得非常红润,我在临床上用乌梅丸治疗头疼的患者是特别多。

遇秋按:只知道开乌梅丸的医生还是挺可怕的,这个医案显然是吴茱萸汤。张仲景已经明训“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,幸好还加了吴茱萸,有意无意构成了吴茱萸汤:吴茱萸人参干姜,也不知道是巧合呢还是为赋新词强说愁。吴茱萸汤已经很难喝了,没想到还把乌梅丸合进去,真是雪上加霜。连吃24天的人参当归,面色当然会红润,这个和乌梅丸无关。

类似瞎用乌梅丸的医案实在太多,就不一一举例了。

所以,大家在看医案的时候,一定要用这两个标准来判断一下:第一,有没有杀鸡用牛刀,第二,有没有加减变性。如果都没有,就是个好医案。

乌梅丸并不神秘,也不可能包治百病。这个方子的味道还特别难喝,所以不到万不得已,不要给病人开。

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