试论辨证的机械性

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今天的文章比较长,需要点耐心和打起精神才能读完。但如果你能把它读完,我相信你会有不少的收获的。

本文所提到的医家,遇秋都是非常尊重的,他们的书我也读过,也受益不少,这里拿出来探讨的,是遇秋觉得有必要探讨的内容,不一定是错误的内容。

为什么会写这篇文章呢?主要还是想让学中医在辨证上迷惑不解的人点一盏灯,有点方向。遇秋一贯主张,学经方就要学张仲景本来的经方,学张仲景本来的辨证思维,一切以条文为主,条文是最贴切临床的,不要无限地理论化伤寒论。实实在在的一本书,被搞得玄乎得很,很多人以为是在学伤寒论,其实是在学五行、易经等各种二级甚至三级理论,根本没有用到张仲景本来的东西。

遇秋搞的是方证辨证,所以有人就批判或鄙视,你这是机械地套条文,套方剂,是低级的辨证方式,早应该抛弃了!这些人都是不了解辨证的知识,以为自己学的或用的就是高级理论,所以我决定写这篇文章,以正视听。

一、辨证理论的分级

遇秋先讲解一下辨证理论的分级。先来看下面的这个示意图:

这个示意图表示的就是辨证理论和临床实际的远近关系。离临床实际最近叫一级,远一点叫二级,更远一点是三级,甚至四级、五级。同时我们也可以看出,级的数字越大,理论可能越完美,但临床实际的知识量所占的比重越小,其他掺和的理论越多,学起来越费劲,应用起来可能越没有效果。

伤寒论的众家注家里,有很多理论都是属于二级三级甚至四级的理论,比如比较热门的黄元御的五行生克加易经,起码也是三级理论了,理论是很完美了,但和临床实际出入比较大,到最后都是木郁土湿。还有看起来很完美的圆运动理论,很多病都是脾不升胃不降,如果真有这么简单就好了。易X伤寒论,用易经解读伤寒论,最终结果都是用芒硝。诸如此类的太多了。

在这里举一个用易经的注解伤寒论的例子。这个例子摘自刘博士的《思考中医》的第317页:

我们看炙甘草汤,炙甘草汤上面已经敲定了,是一个养阴的方剂。方中大枣用量是三十枚。”群阴会”与”群阳会”。三十是一个什么数呢?三十是一个”群阴会”。我们将十个基数中的阴数也就是偶数二、四、六、八、十相加,会得到一个什么数呢?正好是三十。十基数中的阴数总和就是三十,所以我们把它叫”群阴会”。既然是这样一个数,那当然就有养阴的作用。这个数用在炙甘草汤中,就正好与它的主治相符。

另外一个方,就是当归四逆汤。当归四逆汤是厥阴篇的一张方,用治”手足厥寒,脉细欲绝”之证。从当归四逆汤的方,从当归四逆汤的证,可以肯定它是一张温养阳气的方。是方大枣用二十五枚。二十五又是一个什么数?是一个”群阳会”。我们将十基数中的阳数一、三、五、七、九相加,就正好是这个数。这就与当归四逆汤的主治功用相应了。

一个是”群阴相会”,一个是”群阳相会”,张仲景为什么不把它颠倒过来,炙甘草汤用二十五枚,当归四逆汤用三十枚呢?可见数是不容含糊的。数变,象也就变。象变了,阴阳变不变呢?当然要变!阴阳一变,全盘皆变。所以,数这个问题不是一个小问题,它与前面那个重量问题同等的重要。

如果新手看到这个注解,肯定会觉得很高大。但遇秋认为,这种数字游戏,对于临床是没有什么意义的,如果用于指导临床,疗效不行那是肯定的。至少这个炙甘草汤,我用过无数次,很少按红枣的个数来的,都是称重,枣有大有小,重量才是恒定的。既然没有按个数来,为什么破掉这个阴数之后还有效果呢?

更何况,炙甘草汤我一两按3克来计算,当归四逆汤我一两按5克来计算,按比例,当归四逆的重量明显会超过炙甘草汤的重量,假设用的是同样的红枣,当归四逆的数量肯定是超过炙甘草汤的,根据我的使用经验,效果没有差别。可见这种解说虽完美,但是脱离临床实际的。

类似的,其他所谓的易经注解理论、五运六气、子午流注等理论,都是掺杂了大量的数字和五行的理论在里边。

所以说这种三四级的辨证理论,为了让辨证理论解释得更完美,掺杂了大量与临床无关的知识在里边。这种理论且仅限于解释成功的医案,用于辨证治病,怎么会有疗效呢?

这就是为什么学习伤寒论,一定要学它本来的东西,而不是学这些已经发挥过度的辨证理论。从条文学习,事半功倍,成长速度无以伦比。

二、辨证过程和本质

辨证的过程和本质,实际上就是病和方药的一一对应经验。

最早的治病都是临床经验,一点一点积累的,汇总成集。它没有任何的解释,都是医生直接的临床体验经验来的。我们看现在出土的汉代的方书就知道了,基本上都是什么症状用什么方,没有什么解释的。这种现象各行各业都存在,在中国尤其明显。

比如建筑,中国的建筑不可谓不美,但有什么理论呢?几乎是看不到相关的著作的,因为古代很少文人去做建筑,所有的建筑经验都是靠师父带徒弟传承下来的。

病和方药之间,本来是直接的对应关系。慢慢的有一些人,就觉得有些病没有直接的经验没法治,或太简明容易导致医术外传,这时候就需要复杂化一下。或者是有些徒弟喜欢问为什么,师父只好解释一下,然后徒弟就记下来了,徒弟的徒弟再问再解释,一路下来,就有了很多的解释。

这时候,辨证就多了一个中间环节——原理解释!

随着治病经验的积累,有人就发现,这个病种越来越多,方药也越来越多,有点乱。病种也有相类似的,方药也有相类似的,是不是可以归类一下呢?于是就将病和方药进行了归类,并建立了一一对应的关联。这时候辨证过程就变成了下面这种情况:

第一步,先把病和方药归类,并进行解释。要想看病,就得先掌握病和方药的归类

第二步,根据临床经验,建立病和方药的对应关系。这个也必须先掌握。

第三步,根据病的类型,选择相对应的方药。

在很多人看来,这个辨证过程就完美多了。这也是目前中医院校培养中医的模式。中药分类,方剂分类,疾病分类,各科再分类讲解病和药的对应关系。

比如,某个病型对应的某个方剂,不同的医家就会有不同的对应关系。各种辨证理论也就因此产生,对于病和方剂之间的对应,用各种理论去解说,试图建立关联。

不知道各位注意到一个事实没有,虽然中间的环节增加了无数个,但最终的结果还是病和方药的对应关系。这也就是为什么有无数的医家用不同的理论注解伤寒论,治起病来效果都不错,原因就在于,张仲景提供了最原始的病和方药的对应关系,至于中间环节你要怎么解释,都不会影响到这个对应关系。

而且要明白一个事实,不管你采用的是哪种辨证理论,都逃不脱病和方药对应这个环节,这个环节都是非常机械死板的,只不过有些辨证理论让它变得华丽一点。

三、辨证的模型与流变

但凡有点理论修养的医家,都会形成自己的一套辨证的理论。只要病和方药对应的经验是对的,怎么解释已经不重要了。这就造成了很多医家的理论并不能指导临床,只能用来解释病因病机,前面刘博士的注解就是比较典型的了。

在这里拿胡希恕这派的理论来探讨一下,这个比较典型,也能

在这里要还原一下胡希恕的辨证理念和理论。现在很多人在学的并不是胡希恕本来的理论,而是冯世纶的理论。

冯世纶对于推广胡希恕的经验,确实功劳非常大,要不是他,估计我们很多人无法接触到胡希恕的经验了。但是,在推广过程中,他加入了很多自己的学术思想,但依然宣称是胡希恕的学术思想。所以造成很多人认为自己学的就胡希恕的东西。这里不是说冯世纶的学术思想就不行,他的理论有很多可取之处,但不能混淆视听。

遇秋之所以这样说,是有根据的:

第一,胡希恕的两本讲稿,是根据讲课现场录制的,也是冯世纶提供的。这两个讲稿里,几乎没有按现在冯所讲的辨证套路来分析条文,反而是以条文论条文的很多,讲解的经验也是零散的多。

第二,目前公开的说自己是胡希恕的嫡传弟子的,有三个,一是冯世纶,二是陈雁黎,三是单志华。后两人的著作里讲解胡希恕的辨证理论的时候,都没有出现冯世纶所谓的胡希恕的辨证步骤等。反而是陈雁黎的医案辨证更接近胡希恕的讲稿。

所以可以断定的是,冯世纶对胡希恕的理论加入了太多的个人学术心得。从师父带徒弟来讲,冯世纶二十多年来一直推广胡希恕,并对师父的学术思想进行了扩展,这个徒弟是个好徒弟。但从学术源流来说,冯世纶的学术思想不能等同于胡希恕的学术思想,这个是一定要明确的。

胡希恕学贯中西,所以他的条文讲解去掉了五行等各种玄学,条文互参,处处不离原文,再加上一些西医知识,以方证为主,整体上是简单易学,临床效果非常好。虽然已经加了点八纲辨证,力推半表半里的概念,但基本上没有对方剂进行分类。

冯世纶在胡希恕的基础上,花了很多的时间精力,对经方进行了归类,并试图把这些方剂和六经建立关联。并对辨证步骤进行了完善。

于是,把胡希恕的二级辨证理论变成了冯氏三级辨证理论,增加了方剂归类的理论,看起来更科学更合理了,但同样也非常的机械。这种辨证理论的学术理念已经跟胡希恕的理念相差甚远,遇秋认为应改称为冯氏辨证理论。

学习这种冯氏辨证理论的人,辨证不再引用条文,而是通过分析症状的归属,解释症状的病机,然后通过冯世纶归类好的方剂,进行一一对应。

先来看一下病例:

男,53岁。大便溏多年。刻诊:   头昏头空不想事,头皮发痒易皮屑,眼角眼皮痒起眼屎,容易感冒,全身怕冷,出汗不多,脚最怕冷,脚心容易出汗,脚臭,脚心发热,精神差容易疲劳乏力,闭眼舒服一些,口干口渴口苦,左侧上下最后面牙龈红肿疼痛,饮食尚可,咳嗽痰黄白不多有腥味,偶有烧心反酸,无胃胀,心烦无胸闷,凌晨四五点肚子一胀就要上厕所,里急后重,便溏,每天凌晨起来两三次,喝酒或受凉后腹泻水样便,偶肠鸣,小便喝水多就多,色淡黄,经常有尿不尽,腰部以下肌肉酸胀,腰臀部皮肤发凉,偶有小腿受凉后晚上抽筋,全身皮肤瘙痒,以后背胸部手臂大腿瘙痒为主,后背皮肤色素沉着,现在有少量皮疹,色暗淡红,无渗出液,每天洗澡后瘙痒缓解,舌苔黄腻厚,舌下有瘀斑静脉曲张,颜色淡暗,左脉沉弦偏细,右寸尺沉弦细,关弦微浮。

具体到病例的辨证,学习冯氏辨证理论的人就会按下面的方式进行分析辨证:

头昏头空不想事,头皮发痒易皮屑,眼角眼皮痒起眼屎,容易感冒,全身怕冷,出汗不多,脚最怕冷,全身皮肤瘙痒,以后背胸部手臂大腿瘙痒为主==太阳表+湿

脚臭,脚心发热,闭眼舒服一些,口干口渴口苦,左侧上下最后面牙龈红肿疼痛,饮食尚可,咳嗽痰黄白不多有腥味,偶有烧心反酸,无胃胀,心烦无胸闷,舌苔黄腻厚==阳明虚热

凌晨四五点肚子一胀就要上厕所,里急后重,便溏,每天凌晨起来两三次,喝酒或受凉后腹泻水样便,偶肠鸣,小便喝水多就多,色淡黄,经常有尿不尽,腰部以下肌肉酸胀,腰臀部皮肤发凉,偶有小腿受凉后晚上抽筋==太阴虚寒有饮

所以应是太阳+阳明+太阴,=类厥阴

对比,查找方剂的归类,就会得出以下的用方:

半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤,乌梅汤,柴胡桂枝干姜汤

这种辨证过程,其实也是套方的过程,也是机械乏味,跟大学的那一套东西,没有本质的差别。

这种辨证理论有个缺点,就是很多经方方剂的归属成问题。比如,桂枝汤可用于治太阳病、阳明病、太阴病、少阴病,它到底归属到哪里比较合适?比如小柴胡汤,到底是归属太阳病还是少阳病?这个就完全是冯世纶的学术思想了,既不是胡希恕的思想,也不是张仲景的思想。

值得一提的是,汉传中医也是用的类似的辨证理论,但方剂的归属有比较大的差异。但用起来同样有效。这进一步证明,只要条文最原始的方证相对不要搞错,中间用什么辨证理论都无所谓?

相比之下,直接用条文来辨证用方,去掉病机的解释和方剂归类,不但减轻了学习的负担,也提高了临床的有效率。

四、辨证理论的跨界

如果医生一直世袭的话,估计辨证理论就比较贴近临床了。一旦有跨界人才进来,就会创造出一种跨界的辨证理论。

比如,黄元御因为科举考不上,又喜欢研究五行和易经,所以他就试图用五行和易经来解释医学现象,结果呢,理论搞了一大堆,很完美,就是不实用。

比如一个懂黄帝内经的人来学伤寒论,他肯定会觉得伤寒论索然无味,想办法把内经和伤寒论结合起来。比如一个搞针灸的人来学伤寒论,肯定会用经络理论来解释伤寒论。学西医的人,肯定会用西医理论来解释伤寒论。

比如现在有人用计算机理论来解释医学现象。

但是这些跨界的人,到最后,其实已经搞不清楚是哪个理论指导了治病了,只是自己以为自己那一套东西指导了临床。这个可以看有没有学术传人就知道了。师父的那一套东西,徒弟用了没效果,肯定会被抛弃的。

文章看到这里,我相信大多数人会明白一个道理:所有的辨证理论都是机械的,都是在追求病和方药一一对应的关系。只不过是,有些理论比较华丽,有些理论比较朴实。

而只有最接近临床实际的一级理论,才是最值得学习的理论。

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